2011年4月22日 星期五

遺囑



(圖片說明)大難臨頭 要走大家一起走 也就都不必寫遺囑

 那倒便利 鄭春鴻攝於台北捷運站。


人在世時,可能寫了一些文章不想發表,但是遺囑這樣的文件(有時也可能是一般錄音)寫來就是要發表的,只是發表的時候得挑在作者衣袖一揮,告別雲彩之際。
 
文 / 鄭春鴻
一個人在告別人間之前,所留下的最後一段話,我們稱它為遺囑。我所認識而如今已經去世的親友,包括我的父親,在他們去世之前,都沒有留下任何正式遺囑,勉強稱得上遺囑的,內容多半是親友在病重之時,囑咐家人如何處理自己的後事。除此之外,好像沒聽說哪位先人有興趣給自己留下一紙真摰、體面的人間告別書。
人生是一段邁向死亡的旅程,因此,遺囑不一定要到老才開始磨墨潤筆,準備寫就,任何一個明天,都可能是你我的死期,所以除非你不想留下遺囑,否則寫遺囑的最佳時機就是現在。
我們對遺囑的印象,似乎多來自電影、戲劇。劇中人留有遺囑,好像也就是編劇先生為了串場連戲的需要而代為捉刀的。現實世界的人們所以少有遺囑,我想大概與畏死、忌死有關,理論上愈接近死亡的人,距離遺囑的「截稿時間」(DeadLine)當然愈近,但此劇臨終病人有的不願面對現實,從容告別人間;有的體悟死神罩頂,無處逃匿,而確想留下遺囑,卻被家人阻撓,視為不祥;有的自己知道來日不多,想要做臨別交待,家人也好整以暇,準備洗耳恭聽,但是臨終之人因病入膏肓,欲遺而無囑,以致陰陽兩異,均引為憾。因此,一個人若想有遺囑傳世,最保險的方法是現在就寫,每年修訂,編碼如儀,以流水最末一號為準。

我常想,如果能把已經過世的人喚醒,問問他們不留下一些話語就匆赴黃泉,難道沒有一點遺憾嗎﹖大概這樣對先人們的民意調查,感到遺憾的總是居多。然而,遺憾又何如﹖人生遺憾之多,豈僅只是未留下遺囑,況且人生的憾事又豈僅是一紙遺囑所能道盡,就算能一紙道盡,也未必能真正免除遺憾。
人在世時,可能寫了一些文章不想發表,但是遺囑這樣的文件(有時也可能是一般錄音)寫來就是要發表的,只是發表的時候得挑在作者衣袖一揮,告別雲彩之際。遺囑既然要寫來發表的,那就不免有公開版和私家版。公開版通常要架起身段,擺譜一番。比如:「余致力國民革命凡四十年……」或「自余束髮以來即追隨總理革命……」等等,這樣的公開版,老婆子孫讀來總難免悵惘,納悶怎麼通篇都沒有提到自己;於是便有私家版,比如:「意映卿卿如晤」之類。
遺囑,顧名思義,通常是人死後才宣布的囑咐。人生就像賭局,而遺囑就像打梭哈時的底牌,人未死,而底牌卻曝了光,恐怕只有等著任人宰割了。一個肚子裡從來不留話的人,兩腿一伸,完全沒有話,這種人顯然不需要有遺囑,而遺囑之必要,也就在於有些決定、有些交待、有些心情,不方便在世時當眾宣示的,非得等到告別人間,而讓自己的一些決定造成無法轉圜的事實;一些交待變成別人無法拒絕的負擔;一些心情留給生者揣測。因此,說遺囑是死者的一種預謀也不為過。
倘若有某人拿一紙遺囑告訴你,要讓你繼承他的財產;你先別高興,因為在你只能有受贈權利之期待權,何況立遺囑人還可以在死前撤銷及更改遺囑。這種不求保密而提早曝光的遺囑,一般都是當事人另有妥協之下的產物。
一般而言,遺囑可以說是一封不求回覆的信,就傳播效果來說,遺囑是典型的單向傳播,發出訊息的死者,完全不理會「閱聽大眾」的反應,是很專斷的。民法上對遺囑的定義指出:「遺囑係無相對人之單獨行為。」亦即遺囑因立遺囑人一方之意思表示而成立,不以任何人之承諾為必要。這樣專斷而不容辯解的訊息用來做為人生的告別書,顯然是死者想要製造某種預期的傳播效果。其所囑咐之事,有的透過法律的程序,取得必行的效力;有的透過親情的關係,期盼在身後有人代為執行;有的藉由抒情的方式,對親友或後代有所期勉;有的揭發不為人知的秘密,使真相大白。總之,這樣的訊息,都是在死者與在世親友陰陽兩隔之下,在死者置身事外的態勢之下進行。而其傳播效果是否真如預期,死者不但插不上手,可能也事先決意不想插手。
大多數的情況是這樣的。必須以遺囑來傳播絕命的最後訊息,必在生有難言之隱者。難言之隱藉遺囑以彰其隱,死者固而稱快,生者卻沒有機會針對遺囑予以辯解、予以拒絕、予以否認;或是予以感謝、予以抒懷、予以懺悔。死者所以選擇以留下遺囑來告別人間,或許也蓄意造成這樣的傳播效果,亦即讓生者不能辯解、不能拒絕、也不能否認;不必感謝、不聽抒懷,至於懺悔更可免矣!
解讀一篇遺囑,不但可以從死者所囑咐之事探究其死前的心境,也可以從死者應該囑咐而未囑咐之事,可以明說而卻含糊帶過的事項,來理解死者的意圖。法國喜劇作家莫里哀(Moliere,1622-1673)說過:「我們所應對之負責的,不僅是我們所做的事,也包括我們所不做的事」
可為之事,必有可為之理;不為之事卻往往由於當事人不敢面對現實。研讀遺囑得此訣竅,必更能體貼死者的真意。
遺囑應該有哪些內容﹖這個問題當然沒有標準答案。遺囑雖然是一個人最後發表的一篇文字或最後一段說話,但它不等同於一篇小說或一篇文章的結尾。一個人可能在他的遺囑中為自己的一生寫出所謂「結論」,道出終極的意義,但這些「結論」或「終極意義」大都可以從他在生時的行誼知悉。比如說,為某人立傳,某人的遺囑固然是重要的材料,但是某人在生的活動及著作則更值得剖析。遺囑的作用不止於為人生故事立下什麼結論,它的作用充其量不過是一種人生故事的「補述」。不過,儘管是補述,有時候卻比「正述」來得具體而重要。記得我還在讀大學的時候,每寫家書,提筆父母親大人膝下,然後一大段思鄉念親,信尾附筆:「倘若方便請匯三千元助用」,這段「補述」字數雖沒幾個,卻是寫家書的動機與目的。研讀遺囑端在能否探究立遺囑人的真正動機與背後目的。
談及遺囑,一般人總會想起財產繼承的問題;似乎只有為了財產繼承問題,才有寫遺囑的必要。打開民法第三章【遺囑篇】,在通則部分有關遺囑的內容,明定有:一、監護人之指定;二、繼承人之指定;三、遺產分割方法之指定及分割之禁止;四、遺贈;五、遺囑執行人之指定;六、遺囑之撤銷等項,幾乎也都是幾立遺囑人身後權益之繼承、分配有關的規定。而事實上,我們所見過的,所聽過的遺囑,重點也都是這些個財產繼承的決定。關於這些內容,並非筆者專長,讀者欲知詳情,只要找個律師洽談,必能獲取答案。本文比較有興趣探討的是,為什麼財產繼承問題,會成為一般人立遺囑的主要內容﹖一個曾經熱愛過生命的人,當他要告別人間時,對自己每晚都要在額前親吻的子女,就只想談財產繼承問題嗎﹖漫漫人生,臨別贈言只能這般俗氣嗎﹖
財產繼承所以成為一般遺囑的主要內容,究其原因可能有二:一是立遺囑的人對分配方法早有定見,唯恐先行公布引來不必要的干擾而影響決定,只有藉遺囑造成不能更改的事實,來貫徹所見;二是立遺囑人對於其身後財產分配雖未裁定,但為保障自己在世的權利與尊嚴,而將這份記載財產繼承分配的遺囑做為籌碼。總而言之,以遺囑來指定對財產繼承的分配,其目的只有一個,「不二價」,貫徹定見。
有財產可以繼承之人,對於自己所繼承之財產金額固然充滿高度興趣,但無疑地,他更有興趣的是別人繼承的財產金額,藉著彼此所獲金額的比較,來研判立遺囑人分配財產的理念、來比較立遺囑人對諸繼承人的好惡或是期望,從中揣摩死者最後的心境。
財產固然可以轉換成現值量化,但是很少有人會在臨死之前,變賣所有的房地股票、平均分配給每一位子女的。只要子女數不只一人,父母再怎麼分配財產,都不可能完全公平,何況父母對子女的疼愛程度、子女對父母孝順的程度都顯有差別,更有父母對於生存條件較差的子女或有分配比例偏重的特別安排等等考慮因素,一般財產的分配總會有大有小。
父母在世,如果百分之百肯定或大或小的財產分配不會造成自己,以及子女之間的糾紛或困擾,而且子女也不致於因為父母在世早分財產,就棄父母於不顧或不尊重父母,那麼財產分配之事,大可以提早公開。父母所以遺囑來規定財產分配,顯然必有提早公開怕釀成糾紛或產生困擾之虞,才做此選擇。
問題是即使父母以最秘密的方式立下遺囑,最有效的方式執行遺囑上對於財產分配定見,使得子女在自己身後權益分明,這又如何呢﹖難道父母所要的是子女對自己法律修養的讚美嗎﹖提早公開財產分配、子女如會不睦;遺囑宣布財產分配,子女就不會鬩牆嗎﹖父母在世就將財產分配清楚會遭來子女的怨妒,那麼以遺囑來照本宣科,就能夠止怨非妒嗎﹖很明顯地,答案都不盡然,充其量使死者圖個耳根清靜罷了。
如果遺囑中不但公布財產分配的結論,同時也說明了為什麼做此分配的原因,立遺囑人有哪些考量,那麼,遺囑的深度便更增一層了。至少受囑咐者可以體悟死者的苦心,或了解死者的理念,而不必做多餘的揣測。
經濟性的財產,比較容易量化,相對地也比較容易分配,只要差別不是那麼大,一般也不怎麼起糾紛。倒是非經濟性的財產,譬如:死者最心愛的一架老鋼琴、死者貼身的手鐲、死者一生的日記簿、死者的吉祥符,或許其經濟價值不高,但是一經轉贈,代表死者與受贈者之間的一種親密關係與特殊聯繫。這樣非經濟性的財產,如果分配不適當,其形成的心結,有時候比起金錢房地還要令人難以釋懷。
遺囑既然是最後的意志,為了生者的和諧,固然可以考慮力求平和,但由於立遺囑人從此將要駕鶴仙歸,也不必太會「做人」,寫得像社論一樣四平八穩。人之將死,其言也善,遺囑顯然應該拋開人生的恩怨,基於善意,誠實懇切地表達最後的意念。對於應該示愛的家人情人,不吝情的裸裎真愛;對於應該鞭策的後輩,寄予勉勵與關懷;對於勢不兩立的敵人表示遺憾與期盼;對於心存愧疚的人事,予以衷心的懺悔與歉意。混沌世間,人人有如蜉蝣,許多想要致意的事,大家不見得碰得了面,即使碰上了面,也不見得有適當的氣氛抒感,遺囑此時便有大用。
遺囑有死者預先留下的,也有生者揣摩死者在死前一些話語、習慣、行誼,而替死者後補的。死者預先留下的遺囑,生者基於死者為大,常理多能遵辦如儀。至於生者根據死者習慣而後補的遺囑」,有的固然體貼,而使死者含笑九泉;有的難免為生者的「大膽假設」,死而有知怕會怪罪多此一舉。解讀遺囑,顯非易事,人生艱難唯一死,死者死矣,生者只要以祝福的心情,來履行自己解讀的死者遺囑,也就問心無愧了。

紙片人


(圖片說明) 外表看來是個人,望聞問切沒人味,有經有脈不會動
,有腦有眼沒有心。

 
一個沒有機會做內心對話的人,漸漸地,就會變成像個「紙片人」。外表看起來很時尚光鮮,場面話一出口,也能跟人哈拉一片;可是一不小心從側面一瞄:「嚇!怎麼會是個紙片人?」真叫人嚇一大跳。此人對事除了「功能性」的直覺感受之外,完全沒有多出一點點的想望

文 / 鄭春鴻

現代人已經逐漸失去獨處的能力了,最大的證據就是每個人身上都有手機,很多人身上還有兩部以上手機呢!一邊跟人談話,一邊接手機,大家都不以為怪。一人迎面而來,邊走邊比手畫腳,時而大笑時而嘆息,他可不是個瘋子,只是用藍牙耳機講電話。每天嘰嘰喳喳講個不停,自己要思考一些事,想和內心對話,恐怕要請「內心」打手機給自己才插得進去。

一個沒有機會做內心對話的人,漸漸地,就會變成像個「紙片人」。外表看起來很時尚光鮮,場面話一出口,也能跟人哈拉一片;可是一不小心從側面一瞄:「嚇!怎麼會是個紙片人?」真叫人嚇一大跳。此人對事除了「功能性」的直覺感受之外,完全沒有多出一點點的想望;搞不清為什麼要每天讀書讀的可能只是各類學科的說明書、使用手冊和工作;不知下一個人生階段在哪,對可以預見的一年以後完全沒有盼望;言談的內容,除了食衣住行,就是理財,把其他的事兒都當做「不食人間煙火」。自己一個夢也沒有,就專門笑別人「天天做白日夢」。
很多癌症病人朋友告訴我,他們是得了癌症之後,才慢慢告別做一個紙片人。生病之後,一開始還有人來可憐一下、關心一下,慢慢地,人都不知跑哪去了,自己的病可還沒好呢!就算好了,也還有點「挫咧等」呢,像退伍軍人老想到戰場上的殺戮。怎麼辦?來一盤「學習獨處」的「涼拌」吧!
學習獨處的第一課,就是讓生活慢下來。過去總覺得懶散的一天是失落的一天,現在想成偷得浮生半日閒,福氣啦!過去一個人在家,反正沒什麼客人來,家裡像個垃圾堆一樣;現在把自己的家保持得很乾凈,即使並不是在等別人的拜訪,在家也穿得漂漂亮亮的,至少把儀表整整潔潔的,丈夫還說「妳生病怎麼反而越來越漂亮?」
獨處不是孤立,獨處是一種有自信、自己可以調控的生活方式。
學習獨處的第二課,就是學會關心別人。過去每次見到別人的時候都問候他們最近怎麼樣,但卻很少仔細地傾聽對方的回答。因此朋友雖然經常碰頭,但總覺得無時無刻不需要別人的相挺;學會體貼對方的處境,不但會傾聽別人的話,還會給對方一些建議。學會關心別人之後,反而使自己感到自信,不需要狐群狗黨老是溺在一起。孔子的話一點都沒錯:「君子之交淡如水」,漸漸學會如何和人保持一種「鬆散」的關係,但是強迫自己和人聊天不要言不及義,而最佳的聊天內容就是了解對方的苦處,為對方祝福。
獨處不是孤單。過去總覺得沒有其他人在一起的一天經常是失落的一天。現在我想和我在一起的,已經不一定是一個跟我打屁的人了,我開始總有喜歡讀的書;喜歡看的電影,甚至還會偶爾開始寫一些心情故事。
學習獨處的第三課,就是找到「非人」的朋友。包括書、電影、音樂、畫畫等,一個可以獨立享受的嗜好。平常「眾樂樂」的機會太多了,這樣的嗜好,特別找一些不需要別人參與的「獨樂樂」。因為「獨樂樂」是和內心對話的基本條件。
把握住這三個原則,你會發現,你凡事開始有自己的看法,過去朋友有錯,從來不會互相規勸,現在如果別人犯錯,你會告訴他一點。會在家裡留有一些能夠招待別人的東西,因為你很有自信朋友一定需要你,沒事兒就往外跑的人不再是你。這時候,你就正式的告別紙片人了。

老、病與權力

老人與權力之間究竟存在著怎樣的聯繫呢﹖我想可以從:一、人老自然而有的權力;二、臨老對權力的看待;三、權力淪落的老人之處境等三個方向來探討。
文 / 鄭春鴻

法國作家洛虛佛科(Francois Rochefoucauld 1613-1680)曾經這麼消遣老人,他說:「人到年老,已經無力再提供惡劣的榜樣,所以喜歡對人們做良好的忠告,聊以自慰。」(Old people like to give good advice, as solace for no longer being able to provide bad examples)
經過三百年,洛氏的這句話由於長壽術及醫藥的進步而不再那麼符合實際。時至今日,提供惡劣榜樣似乎變成老人的專利,尤其在政治圈裡,老人幾乎霸佔了所有的地盤,抓著權力的棒子,死也不放;他們或許偶爾會有興趣來向人們「做良好的忠告」,但是對每天鑽在分類廣告中想要謀職糊口而不可得的年輕人來說,在這些忠告中,如果沒有找到「我決定退休」五字真言,所謂忠告,將只是一派廢話。如今,原來社會學家費孝通所稱的長老統治,那種「爸爸式」 (paternalism) 的權力,已經不只是教化性的,而是侵佔性了。
英國小說家毛姆 ( Somersest Naugham,1874-1965) 也曾說過:「一個完全的人生,一個完美的範型 ( perfect pattern ),不僅包括少年和壯年時期,也包括老年時期。早晨的美麗和中午的光輝萬丈都是好的,但一個人如果拉起窗帘,扭亮電燈,藉以摒除黃昏的寧靜,他必然是一個很愚蠢的人。」
無奈的是許多老人抵死也要辯稱,那拉開他晚年窗帘的,不是自己,他老人家乃是「應觀眾要求」,只好勉為其難鞠躬盡瘁,死而後己。為了不讓大家為老人「奮勇犧牲」擔憂,他們會很無柰地寬慰大家,他的一切努力都是因為愛這個世界,世人不必為他們的黃昏太亮,缺乏羅曼蒂克而感到抱歉,因為他們隨身都有攜帶各色墨鏡,人生的黑白濃淡,絕對是可以稱心調整的。
戀棧權力的老人實在很普遍,幾乎全國的公家機構,都被老人掐著脖子而奄奄一息。效率臉紅的公家單位,一直希望脖子有一天會被鬆綁,但是希望總是落空,因為那接替老人棒子的,怎奈也都是老人。
老人與權力之間究竟存在著怎樣的聯繫呢﹖我想可以從:一、人老自然而有的權力;二、臨老對權力的看待;三、權力淪落的老人之處境等三個方向來探討。
在推斷這些問題之前,我們要先弄清什麼是權力 (Power)。
嚴格細述權力的概念,大致有權力的基礎:包括財富、地位、知識、魅力、強制力、權威等;權力的形式:包括影響、強制、控制:及權力的目的:包括個人目的、社團目的、政治目的、經濟目的等。
權力既是一種潛力,也是一種資源,擁有權力而不使用權力者幾希。有了這些權力的概念,再來與老人聯想在一起,就能比較周延地體會老人與權力的關係。只要是人,不論是老人或年輕人,都需要有權力的基礎,做為維繫個人尊嚴的保障。
對老人而言,上列有些權力的基礎,是不必刻意追求,人老便能得致的。
一個不特別倒楣,而能安分度日的人,到老而擁有一定數目的財富、不差的社會地位、夠用的生活知識以及足以吸引人的風采和魅力,這是相當自然的,此乃老人終其一生對社會貢獻所應得的報償,這些人老而自然擁有的權力基礎,用以維繫居家生活的安定與和諧,一般說來總是夠用的。此時,這樣的權力基礎,其功能不在侵他性,而是老人維持人格尊嚴的底磐;反而老人一旦失去了這樣一般都會自然擁有的權力基礎,處境就堪慮了。
以財富而言,可以說是權力基礎中最重要的籌碼。人老而無積蓄,簡直可以說在尊嚴上繳了械。基於倫理,子女或許不敢造次,但天亮開了門,哪樣不要給錢?一個處處都要向人伸手的老人,所能依存的尊嚴,恐怕將少得可憐。美國政治家富蘭克林 (Benjamin Franklin 1706-1790) 說過:「如果你想知道金錢的價值,向旁人借些錢。」當一個老人把他一輩子攢存的「信用」,「抵押」給自己的子女都被打回票時,而轉向外人借錢,窘境可知。
財富所以是老人權力基礎中最必要者,在於擁有財富,幾乎也就等於擁有其他權力的基礎,比如地位、魅力、強制力、權威都常能因財富而聚集一身。不過,比較昂貴的可能是智慧 (見識、知識) 及尊重,一個老人即使擁有權力基礎的各項質素,但是欠缺智慧及被人尊重,人生也將為之失色。
不論是人老而自然擁有,或到老的過程中有計劃營造的權力基礎,有了這樣的基礎,等於有了行使權力的潛力與資源。此時就可以從老人行使權力的形式,來觀察老人的品第,這也就進入我們探討的第二個問題,臨老對權力的看待問題。
臨老對權力的看待有了定見,自己就會牽動在使行權力上的風格,前述大抵將權力行使的形式分為三類;包括影響、強制和控制。在行使權力時,一般都將這三種交替運用。比如一個所謂一家之主的男人,可能希望「影響」父母親對民間禁忌的荒謬看法;「強制」要老婆出去做事,多領一份薪水,或「控制」兒子的零用錢、免得老去買3C。也就是說,行使權力的形式常因對應的行使對象與你的關係,以及你實際擁有的權力基礎之多寡,而有所變化。
在長老統治的東方社會裡,無論是屬於教化性的,或是屬於侵佔性的,老人的權力基礎比年輕人要穩固多了。在一個生理條件自然衰退的年代裡,這樣教化性及侵佔性的權力行使,還會因為老人的健康問題,而從影響逐漸變成控制;從控制變成強制。
但是,在一個人工長壽術發達的年代裡,年輕人要看到老人真正承認自己老矣,恐怕要愈來愈有耐性了。
《孟子 • 萬章篇》早就提到「不挾長,不挾貴」也就是警告那些年紀大的、官位高的人年高未必德劭,不要倚老賣老,不要官大錶準。不過,我們經常看到老人家抓權不放,到處冒充專家說一大堆荒唐話,他的頭腦顯然已經退化了,但他的「慾望溫度」卻在不斷的上升,慾火使他猶如吃了竹林七賢的迷幻藥五石散,他常要跟年輕人比看誰過得橋多,誰吃得鹽多,比誰的嗓門兒大。但是只要拿掉他的權力、潑滅他的權力慾火,比如讓他退休,讓民意代表落選,這一來簡直宣告把五石散列為「老人禁藥」,他將在一夕間老去,老得滿臉皺紋、老得行動困難、老得不能言語,老得誰也認不出他是誰,連自己都「忘了我是誰」。
因此,我們可以說,權力是維繫權利的保證,而有了權利,才能保有基本尊嚴。因此,只要是人,就有追求權力的必要,老人當然也不例外。比較有意思的是,老人有了權力,應該如何看待權力,如何行使權力,這才是決定老人品第的關鍵。
究竟要怎樣行使權力,才稱得上有高品第,有高格調呢﹖這當然就要觸及到權力行使的目的及效果。無論使行權力的目的是政治的、經濟的、社團的,乃至個人的,求的總是效果,要近悅遠來,要使人樂於在你的權力行使中甘受驅使,其效果才能宏大,其成績才能深遠。反之,一個人如果仗著自己的權力基礎雄厚、權力行使的形式專橫,那麼,即使手下一時屈於你的淫威,在你的強制及控制之下不敢逆鱗,一旦你的權力消褪了,反抗的聲音必然隨之而起。台灣過去在威權統治之下,一切異議被壓抑下來,大家噤若寒蟬;如今,絕對的威權消褪了,那已經進了墳墓,以及那行將就木的老人便成反面教材的活化石,人人得而伐之。即使那些當年附從於舊威權的中年人,如今都要受當年老人所虧欠的社會負債,名譽受到牽連。令人難堪的是那些當年粉碎舊威權的小伙子,搖身一變成了先知英雄之後,忽焉也垂垂老矣!他們當年罵老人罵威權的,現在沒有一句遺落地全都打在自己的頭上,世人這時才了解,原來是不是「新舊世代」的毛病,而是亙古以來就巡迴不已的「老人病」。
不過,所謂「代溝」還是存在的。老人的權力基礎固然雄厚,但是由於包袱太重,跟不上社會價值觀的演進,在權力的行使上難免要與權力的執行者-----一批與自己價值觀差異甚大的年輕人,在理念上產生杆格;此時,即使老人服用再多的五石散,如何的輕身羽化,由於代溝難以彌縫,終使他在權力的執行上,效果大折折扣。老人不鑑於此,而自認魅力未減,還經常罵人腦筋「控固力」,不但沒有自知之明,恐將陷自己為歷史的罪人。
一切由「聲望」來解決的時代,顯然已經由全面講求溝通的時代取代了。老人自認可仰仗虛渺的所謂「聲望」,就可以勸退此人,勸進彼人,並非真正在解決問題,說穿了不過是另一種形式的暴力。老人如果能想通這一點,那就應該在權力基礎累積到顛峰之際,開始釋放權力,以及將權力行使的藝術教導給年輕的一代,讓年輕人能學習權力所帶來的榮譽,而不去濫用權力。尤有進者,應該去賦予那些權力已經被繳械的老人應有的權利,讓那些因為權力已經淪落的老人,因有權利,而重獲權力,重拾做人的尊嚴。
透過這樣權力的釋放以及轉嫁,表面上,老人的權力固然好像削弱了,但是因為老人的自焚權力,也使權力的光輝照亮了自己的生命,也帶給弱者溫暖,唯有如此,才能薪盡而火傳,求仁得仁。
即便到了老人非得交出棒子不行了,老人臨行還要作詩一首,以儆來者。清朝才子鄭板橋的名詩 <新竹>這麼寫著:「新竹高於舊竹枝,全憑老幹為扶持。明年再有新生者,十丈龍孫繞風池。」李登輝還沒當上總統,宋美齡在國民黨的十三全大會上,要李煥代她宣讀的著名的 <老幹新枝> 一文,就是取自這首詩。宋美齡這篇文章被視為是所謂的「宮廷派」人士全力反撲的宣言,柔性地警告一些徒子徒孫,你們都是老頭子拉拔長大的,得意之餘可別造次。
我們來考察一下鄭板橋寫的 <新竹>。前兩句表達了「長江後浪推前浪,一代新人勝舊人」,可以說在風度上先對新世代和接班人表示肯定;不過,也點出新世代得以克紹箕裘,可都是仰賴「老幹」長年的扶持,暗示晚輩應該不忘前輩的提攜之情、教導之恩;後兩句指出,如果小子懂得尊老敬賢,小子的小子,也就是孫子,才會跟著孝敬小子,這樣順利接班,就可以龍孫滿堂,新生力量將更好更強大。龍孫是竹筍的別稱。鳳池指宰相衙門所在地,也就是權力中心所在地。
可見,老人即使在權力下放的那一刻,還是忘不了權力。
最能腐蝕人心的不是財富,而是權力。貪財的人並不可怕,嗜權的才是魔鬼,尤其是那戀棧權力,而自以為自己才是權力行使的最佳人選的老人,真可與惡魔比擬。先賢早就訓勉老人,老之時要戒之在得,這個「得」字指的不只是財富,重點應該是在慾念,權慾一旦放不下來,想跟這樣的老人喝湯,恐怕都要準備長調羹了。
大文豪歌德 (Goethe, Johann Wolfgang von,1749-1832) 說:「老年人變得仁慈與寬容是應該的。我沒有見到什麼別人犯過的過錯是我自己沒犯過的。」
對於那些總覺得年輕人不牢靠,不願交棒的老人,歌德的這句話正可以做參考。
衰老本身已經是憾事了,不應該再以惡行來增加它的缺陷。人生的年輪,刻劃的正是犯錯的紀錄,做有做的錯;不做有不做的錯。一個全身錯誤百出的老人,又有什麼資格剝奪別人犯錯的權利呢﹖
我們就不那麼俗氣地說亞歷山大33歲統一希腊諸城邦,征服了波斯、亞西亞王國,直至印度,征服了當時歐洲視角的「已知世界」;柯林頓46歲就當選全世界權力最大的美國總統。或許成就這些權力的因素太複雜了,不一定來自智慧。然則老人一定比年輕人有智慧嗎?我們就以作家、思想家來說吧,他們怎麼說都是「思想個體戶」吧!韓愈35歲以前就完成<原道>、<師說>、<送李愿歸盤谷序>等傳世名篇;歐陽修36歲時便與范仲淹等人推行「慶曆新政」;錢鍾書38歲寫成貫通中西的詩論《談藝錄》;魯迅37歲寫<狂人日記>、曹禺23歲寫名劇《雷雨》、朱生豪在他32歲死前完成大部分莎翁作品的譯作;胡適之26歲早在新青年雜誌發表,<文學改良芻議>開文學論戰之先聲,在他的《四十自述》裡單讀<逼上梁山>一文便已經戰績彪炳了。這些「思想個體戶」顯然都不是因為「老」而變得聰明有智慧的。
老人一旦參透此境,就可以不必再跟年輕人比過橋多比吃鹽多;一個有智慧的老人眼中裡,沒有什麼事是意外的,寵與辱只是湖中的倒影,投下一只小石頭就可以改變它,何驚之有﹖老年人對自己的仁慈與寬容,必須自省其實不見得是施惠於人,而是在對自己一生行止做巧妙的掩飾;換句話說,那些我們見過疾言厲色的老人,其實是在揭發自己的罪行,暴露自己的短處,在嚴苛要求晚輩的同時,似乎也在毫無保留地將自己當做樣本,讓晚輩以他提出的標準來檢驗他自己。其結果呢﹖當然是慘不忍睹的。唯一解決的辦法,可能是彼此都應該留下犯錯的空間與寬容的雅量,從錯中找對處,大家才好過一些。
權力之為物,遇強則強;遇弱則弱,人之好權,如鬼之嗜血。權力的滋味無比甘甜,未曾嘗過權力滋味之人,簡直夏蟲不可語冰;一旦嗜之知味,則終生難忘,只要時機再來,無不緊抓不放。然則,人的一生之中只有到了一個時候,掌中之權才會稍有鬆手,此黃道吉日何之曰?乃生病之日也,尤其得的是重病,比如癌症。換句話說,病,可以說是權力之症的唯一解藥。
生病,哪來的力量,可以讓人人緊握的權力,在剎那間鬆手呢?大多數的病,包括癌症,雖都不必至於死,都是可以康復的,但是一病下來,多少都嗅覺到死神的體味,世上找不到像權力那麼具有腥味的東西,而世上也獨有死神的體味蓋得住權力的腥味,如此,誰又能說大病一場不是造化的大能呢?

顏色一變,全對了!


(圖片說明)滿地的落英,有人說美,有人哀嘆,
存乎一心。

 
朋友!你正在這個旋渦裡爬不出來嗎?不要慌,你並沒有失去快樂的權利和能力,上帝看到你努力想探出頭來,大聲地說出你的想望,你會發現身後的布幕背景突然換了顏色,接著,你做的任何事,全都對了。
文 / 鄭春鴻

你快樂嗎?「怎麼快樂得起來?都生病了。」你答道。
的確,和癌症病人談快樂,好像有點不切實際。不過,這卻是我和癌症病人朋友們經常彼此勉勵的課題。
我所見過的癌症病人,深談之後,少見唯唯諾諾,不慍不火之徒。相反地,他們多數都很熱愛生活,不少還是工作狂,理想色彩重的人。他們一般願意把大多數精力花在屬於個人的喜好上,哪怕占用比本份工作還多,沒有酬勞也不以為苦。
從彼此訴說往事推敲,他們做某件事時,往往不會因為要避免意外情況發生,所以不會一定要對事情完全清楚明了,肯定不會問題的情況之後,再著手去做;反而,只要他們認為該做的事,「雖千萬人,吾往矣!」常有明知不可為而為的傻勁兒。
因為他們是積極、熱烈生活和工作的人,所以他們在從事不同行業的大多數人中,滿大的比例,他們通常是待遇比較豐厚的那一群。

從「癌前」的生活看,他,通常是活躍的、社交的、有主見的。他好像沒有什麼理由不快樂,反而偶爾會「數落」某人有這樣那樣問題,夏蟲不足語冰,說他們很難體會到生活的快樂。但是生病之後,人生的舞台好像換了背景布幕,無論演員的口白怎麼刻意地變得輕快;戲服特別裝點得矯飾華麗;舉止再多的誇示,所有想快樂的情緒與氛圍都似乎被沉悶、憂傷的背景吃得光光的。
癌症病人多少有「社交畏怯」的問題。在一般情況下,他們變得比較會選擇在人少的地方出現,而不能逃避擠身在人群聚集的地方,會感到煩躁、心神不寧。過去會如期參加的同學會,已經斷了好幾年了。
清晨,從夢中甦醒過來的時候,總喜歡在被子裡多享受一會兒,過去的他可不是這樣,他會躍身而起,穿衣、起身,並以此來肯定自己的體能和活力。生病之後,一旦自己想做的事情因某種意外的原因而被迫中斷,為此會感到十分懊惱。別人對自己的表揚總覺得只是安慰之語、社交詞彙;反而更關心別人的負面評論。另外,過去是科技背景的人,生了大病之後,似乎開始覺得社會科學、宗教信仰滿有道理的,很願意去接近。雖然一切好像都慢了下來,但是它不全然是一種畏縮,應該比較接近生活的質變,生命的反省。多數人都想掙脫困境,只是不知道問題不是出在自己舞台上多努力,而是因為戲臺的布幕背景沒有刷新。
朋友!你正在這個旋渦裡爬不出來嗎?不要慌,你並沒有失去快樂的權利和能力,上帝看到你努力想探出頭來,大聲地說出你的想望,你會發現身後的布幕背景突然換了顏色,接著,你做的任何事,全都對了。

臨床醫學的內涵


照顧病人的時候,並不只是在面對一個疾病,
我們要面對的除了病徵;還包括了病人
本身的思考與感覺,這些都會影響疾病
的表徵。(鄭春鴻攝)
 口述:黃達夫 教授 ( 和信治癌中心醫院院長 )
記錄:鄭春鴻 (和信治癌中心醫院文教暨公共事務部主任)

 百老匯的李‧史特拉斯堡 ( Lee Strasberg,1901-1982 ) 是一位很有名氣的戲劇指導老師。他門下的著名演員非常多,大家熟悉的老牌演員保羅紐曼(Paul Newman)、瑪麗蓮夢露 ( Marilyn Monroe )、馬龍‧白蘭度 ( Marlon Brando )、詹姆士迪恩 ( James Dean ),珍芳達 ( Jane Fonda )、勞勃迪尼洛 ( Robert DeNiro )、傑克尼克遜 ( Jack Nickolson )等巨星都是接受過李‧史特拉斯堡在百老匯的訓練。1947年,史特拉斯堡和伊力‧卡山 ( Elia Kazan )合創的 「演員工作室」( Actors Studio ),首次把史坦尼斯拉夫斯基 ( Constantin Stanislavsky ) 的表演方法引介至美國,其所產生的影響是全面性的,從戲劇至好萊塢,培養出無數演技派演員。


 確定我們挑的水果是最好的

很多人會問史特拉斯堡道:「 Lee,你是怎樣教出這些了不起的演員的?」
 我們知道這些百老匯的演員,他們演同樣的一個節目,可能一演就是連續一年,甚至兩年三年。試想,一個人每天演同樣的戲碼、相同的角色,重複不斷地演,難道他們不會生膩嗎?我沒有直接問過他們,不清楚真正的答案。不過,我確實知道,當我到紐約「時代廣場」百老匯去看表演的時候,幾乎每一次都會因他們精湛的演技而感動不已;我的整顆心好像不由自主地被他們的演技緊緊地吸住了。看完表演之後,如果是喜劇,就那麼地令人雀躍;如果是悲劇,就會令人心情不由地低迴沉思。
 「你是怎樣做水果沙拉的呢?」談到演員的訓練,史特拉斯堡會這麼反問請教他如何教戲的人。大部分的人都會說:「那簡單,到市場去買一些水果,然後把它切一切混在一起,這就是水果沙拉嘛!」
「告訴我的學生每一個表演必要的步驟,這就是我的指導方法。」史特拉斯堡說道:「比如說,怎麼表演帶勁的擁吻呢?我會告訴學生每一個細節,就像我把做水果沙拉的每一個步驟,都巨細靡遺地告訴我的學生。同樣地,我會分析熱吻的整個細節給學生聽,告訴他們,怎樣從第一次到第365次,每次的擁吻都那麼熱情,那麼有勁道。」顯然,分析整個演戲的細節,「說戲」說得非常透徹,這是史特拉斯堡成功教學的法門。
 我們還是以做一盤完美的水果沙拉為例。首先,我們必須確定我們挑的水果是不是最好的,這得從如何挑選、購買水果開始教起。 紐約很多街角都有食品雜貨店,也有比較大的賣場,他們都賣水果。不過,老紐約客會告訴你,哪一家賣的蘋果比較新鮮;哪一家的葡萄不會爛爛的;哪一家的草莓最甜。精明的家庭主婦,想要買到最好的水果,做出最完美的水果沙拉,他們就會到不同的地方去挑選不同的水果。
 每一種水果各有不同的切法挑選到最好的材料,買回家之後,要一個一個洗滌, 切好。好廚子是不會把所有的水果都切成一個樣的,因為每一種水果各有不同的切法。一盤成功的水果沙拉,組合的每一種水果的份量、比例應該是多少,搭配起來才好吃好看呢?應該怎麼拌在一起,吃起來才不會一口吃到的全都是蘋果;或全是葡萄、草莓或哈密瓜呢?即使是製作一盤成功的水果沙拉,它的做法似乎就是必須要那麼一絲不茍,一個成功的廚子在教導學生,也必須要傳授全套的步驟,把每一個念頭、每一個動作,都詳詳細細地告訴學生。
 我在一次「如何教導醫學生」的演講裡,首先要向大家報告的是「我們應該教學生哪些事?」我認為就像要做一盤成功的水果沙拉,應該先「去選購水果」,包括如何去選擇好的醫學生。其次,我們才開始斟酌「如何做出一盤成功完美的水果沙拉」,該怎麼去洗滌這些水果?如何去切?如何決定各種水果的比例 ? 如何調放在一起?也就是去安排一流的教材?知道哪些是他們們需要的課程?包括課程的安排、教學教法、身教言教等問題。另外,我可能還想要和大家探討一些平常醫界比較不去注重的部分,一些醫學以外的另類思考,例如文學、心理學、哲學等。

 和信醫院醫學教育的一個縮影

為了使我的演講內容能激發更多的回應,這一次我安排了幾位和信治癌中心醫院的主治醫師和住院醫師,請他們從教學者與學習者的角度,分別向大家報告和信醫院教學的現況。這些報告人都是他們自己選擇題目、選擇病例的,大家看到的將是在完全沒有預演的情況之下,由他們自行發揮所做最真實的表現。我預估他們的報告中,有的會很優秀;而也有可能不怎麼成熟,不很順暢的;不過,我確信他們的報告將會帶給大家很多的驚奇,給予我們很高的興趣想要做進一步的探討。 我希望大家能以一種相對的遠距視野,客觀地去體察我,以及與我一起向大家報告的演講人。我們的思慮云為,可以說是十五年來和信醫院醫學教育的一個縮影,我們得到的大約就是大家所看到的這樣的成果;也相當程度地反映和信醫院的醫療主張。其中當然也存在著部分台灣醫學教育的刻痕,因為報告人都是在台灣接受醫學教育的。當我們仔細地去品味他們的思維,或許可以提醒我們,還有哪些地方是我們應該改進的?要怎麼去做修正?怎樣去補充? 我是那麼誠意地想要把和信醫院真實的一面呈現在大家的眼前,因此只考慮報告人在異質性上的搭配,而並沒有特意去挑選出毫無瑕疵、表現最好的住院醫師,目的正是希望或許他們不經意的「脫線演出」,可以製造更多足以刺激大家思考的題目。我猜想,其中也一定有很多會讓大家回想起當年受教育時雷同的景況,這些體察都將有助於提醒我們在教導未來的醫生時,應該要注意哪些事情。 今天大家所見所聞,都是每天在和信醫院發生的實況縮影,完全沒有經過排演,不是百老匯那麼精湛熟練的表演,甚至可以說是非常不熟練的演出。不過,我尊重我的同事和學生,讓他們自由發揮。

醫療照護系統混亂無章

 讓我們先到紐約街頭逛逛。我們想在學生面前端出一盤成功而完美的水果沙拉,那麼,我們該買些什麼水果呢?換句話說,一個年輕醫師必須具備哪些最基本的一般內科(General Medicine)訓練呢?我們應該為他們準備哪些好東西呢? 2003年五月至七月之間,因為SARS的侵襲,大家都嚇壞了。有的醫院被封院,病人不瞭解自己是不是SARS病人,到這家醫院求診後又到另一家醫院,引起軒然大波;幾位住院醫師與護理人員為了照顧SARS病人因而陣亡。一時之間,整個台灣好像快被SARS給淹沒。就在這個時刻,醫界及社會好像開始體認到我們的醫學教育需要做相當程度的改善,我個人認為這樣的體認是好的。不過,如果要把SARS說成促使我們改善醫學教育出發點,那就不對了;因為老早在SARS開始之前,大家就已經看出我們醫學教育制度存在一些很嚴重的問題,為什麼我們沒有勇氣、沒有決心早一點採取行動,提出一些改革的意見,而一直到了SARS爆發後,政府才開始撥款五百億來解決SARS的問題。 在SARS事件中,我們第一個觀察到的是台灣的醫療照護系統 ( Health Care Delivery System ) 是完全混亂無章的。台灣民眾生病時,到底是應該先到基層診所看病呢?還是應該直接送到醫學中心看病呢?抑或是兩者可以同時進行呢?病況如何?什麼疾病應該到哪一類的醫療機構求醫,在目前的台灣沒有一個章法。醫界心裡都很清楚,台灣的醫學中心一直希望病人能夠第一步就在他們那兒出現,他們對基層醫療好像沒有信心;但是,如果包括一般感冒、喉嚨痛、腹痛、肌肉酸痛等所有小病都要直接送醫學中心的話,醫學中心的所有人力與設備會不會被轟炸的疲勞不堪呢?我們又怎麼期待他們如何善待急重症病人呢?

醫師在態度上都是被動型


 SARS事件中,我們觀察到的第二個問題是大部分的醫師在態度上都是被動型的,常常不知道如何自動自發去做事。在SARS肆虐下,醫院的一些高級主管,包括一些平常我們很尊敬的老師們,都只是抱怨為什麼衛生署不擬定一套解決的辦法、準則讓大家遵循;而沒有想到,會不會我們自己的部門、自己的機構就可以擬出一套具體的方案來呢?事實上有關SARS的這些資料,可以說統統在網際網路可以取得,我們可以蒐集到的資訊,無論速度、深度、廣度都不會亞於衛生署,為什麼我們一定要等衛生署來擬定?衛生署有多少人?醫事處有多少人?又有多少位醫師呢?而醫事處能夠邀請到的專家學者其實也就是在座的各位,那麼我們又為什麼一定要等衛生署來擬定一套辦法呢?易言之,我們大部分人在態度上都是相當的依賴、被動的。以後我們要怎麼來改變這種態度,這是我們將來在教學上要特別注意的地方。

對待住院醫師任其放牛吃草

第三個問題是現在的醫師在一般內科上所受到的教育越來越少,對於專科與次專科的訓練反而相對地變得更有興趣;而我們的健保給付制度,也讓一般內科不受重視,一般內科也因此自然萎縮。如果健保給付制度能夠採取一些改變措施,一般內科醫師的收入增加了,也就會比較受歡迎與重視。其次就是台灣的醫院對待住院醫師,在訓練過程中往往任其放牛吃草,缺乏督導。按理說,一所醫院招收了多少位住院醫師,就應該相對要有足夠的教師配合教導,而且住院醫師每做一個醫療程序,都應該要有一位比其資深的醫師從旁督導。就這樣單純而必要的要求,台灣的醫院做到了嗎?台灣有很多醫療機構住院醫師非常多,但是卻像一盤散沙,只能自己學習或是互相學習,很少有主治醫師很認真地撥出時間來,在一旁看著他們、教導他們。

「一般肺炎」的病例突然不見了


SARS事件中,還有一個非常奇特的現象──「一般肺炎」的病例突然完全不見了。健保局告有人訴我,平常我們的一般肺炎病例,全台灣一年至少有大約三萬個病例,但是在這次SARS中卻突然沒有半個病例。為什麼會這樣呢?當然SARS帶給我們很多的不確定性,意思就是說這個病人明明就是有肺部浸潤、呼吸急促、有發燒、有咳嗽等等的症狀,病人確實是生病了,甚至很嚴重,但是到底這是一般的細菌性肺炎?病毒性肺炎?還是冠狀病毒引起的肺炎? 沒有人知道,也沒有人敢確定。此時,大家就完全依賴RT-PCR的檢驗,這樣一來,如果當天有三百個疑似的病例,檢驗單位就得忙翻天,要好幾天才能回覆,而大家只好等到檢驗報告出爐才能確定。是不是一定要有確定的RT-PCR檢驗結果,我們才能確定是SARS病例的診斷? SARS的臨床表徵又是什麼?有哪些症狀?這裡面當然有很多醫學上的不確定性,我們在教導新的醫師的過程中,應該要對醫學的不確定性加以重視。

醫學面對的是有思想有感情的人類


接下來我要提出幾個想法跟大家分享.。
美國杜克大學的Dr. Stead曾經說過:「醫學的藝術並不侷限於器官性的疾病; 醫學要面對的,是有思想、有感情的人類,當他們身為病人時,所表現出來的也具有心理與行為的層面。行醫時所必須具備的技巧不僅有賴於師長前輩傳授與學習所得,更有賴於自我培養所得到的敏銳又精確地了解他人問題的能力,從而散發出來成熟而穩定的思考。由於負責檢查的醫師本身也是一樣具有人性的優缺點,有可能因為個人生命中的經歷與插曲而犯錯,使得這個挑戰更顯困難。」諸君了解,Dr. Stead 在60年代就一直不斷地指出,醫學和病人的心理有密切的關係。我們在照顧病人的時候,並不只是在面對一個疾病,我們要面對的除了病徵;還包括了病人本身的思考與感覺,這些都會影響疾病的表徵。一個疾病還包括了病人,身為「一個人類」,其情感上的層面,但是,顯然我們往往都忽略了這一層面的存在,甚至把這一層面給剔除,以為只有器質性的部份才是觀察得到衡量得到的。

深入又精確地了解他人問題


所以當我們在面對病人時,我們應該要做什麼準備?我們自己必須要訓練些什麼呢?有哪些技巧除了可以經由教導而傳授?有哪些卻必須仰賴自我培養?身為師長的當然有義務為學生製造一個好的學習環境,讓他們能夠自我培養出這些技巧,使自己具備「可以深入又精確地了解他人問題的能力」。 這是一種深入,而不是膚淺的能力,並不是見到發燒就給抗生素,咳嗽就給止咳藥的那種能力;而是能夠深入去瞭解為什麼發燒、為什麼咳嗽的背景原因的能力 。另外,很重要的一點就是醫師也是一般人,當然也可能犯錯。這幾年我們常常談到醫療疏失的問題,根據美國IOM (Institute of Medicine) 的統計,美國一年約有九萬八千個醫療疏失致死的病例,這個數目比每天都有一架747飛機墜落失事死亡的數目還高。這樣高的醫療疏失致死率說明了醫師也是人,也可能會犯錯, 我們所學習的背景也會讓我們犯錯。以北城醫院事件為例,有制度上藥品存放的錯誤;在職教育不足,造成護士沒有能力正確地判讀藥品包裝上的標籤,以至於即使拿錯藥物,也沒有能夠經由再確認的制度馬上發現錯誤。再以輸血為例,輸血時應該要有一個人拿血袋吊起來,由另一個人大聲的唸出病人的姓名與病歷號碼,在我們醫院就曾經犯過這樣的錯誤,血送來了,但是一個工作人員正好去用餐,另一個人心想既然血來了,病人需要,我就趕緊完成輸血的動作,於是就在沒有另一個人在一旁再確認的情況下,把血袋吊起來開始輸血,結果就弄錯了。開刀房的工作也一樣必須經再確認來保障病人的安全。麻醉科醫師要吊藥吊血的時候,也應該要有麻醉護士或是另外一個人在旁邊大聲唸出病人的姓名與病歷號碼。

醫師不見得真的需要具備很多「知識」

這是一定要做的動作,為什麼?正因為我們也是人,我們會疏忽、會犯錯,所以我們在教學生的時候,不能夠只教會他們怎麼看病,而沒有教他們去瞭解在看病的每一個過程中,我們可能不斷的在犯錯。 Dr. Stead說:「醫師不見得真的需要具備很多知識,因為他可以經由查閱書籍而得知大多數的事情。但是他必須在情緒方面具有高度的穩定性與能力,以便在不確定的氛圍中執行他的專業。」 Dr. Stead 認為,知識不一定要很多,這是他的想法,各位不一定要贊同。Dr. Stead 一共訓練出美國35位大學的內科主任,這是全世界有史以來空前絕後的記錄,也是他非常傑出的一項成就。我認識一位杜克大學的老師,知識豐富得不得了,就像一本會走動的百科全書。但是他在升終身教授職時卻沒有成功,為什麼呢?因為他只會背書,「兩腳書櫥」( walking encyclopedia ) 卻不懂得怎麼去活用知識。當你問及他,具某種症狀的疾病有哪些?他可以告訴你五十種病,但是現在資訊這麼發達,尤其是網路、電子書、檢索工具功能這樣強大、方便,不如我們就自己上網或買一本書來查一查就知道了。記在腦裡的「知識」不必太多,那麼,我們要的是什麼?對於在臨床執業的人來說,我們需要的就是「在情緒方面具有高度的穩定性與能力,以便在不確定的氛圍中執行他的專業」。 我想這一點在座的各位應該都會同意才對。我們每天在工作環境裡要面對多少的不確定性,但是我們卻必須在這麼一個不確定的氛圍中,適當地找出可以依賴的資訊,做出決定後,再不斷地修正。

面對處理不確定的氛圍


Dr. Stead 又說:「醫師必須就所能獲得最完整的資料做出決定,很多人無法忍受這種不確定的氛圍。」這種不確定性在住院醫師訓練的第一年顯得特別強烈,隨著訓練年資以及成熟度的增加,這個不確定的氛圍會越來越減輕,但是永遠不會排除消失。那麼,年輕醫師要怎麼學習去面對處理這種不確定性呢?我們必須要事先做對一件事情,那就是我們要選對學生,不是每一個高中畢業生都有能力學習這個技巧,或許他的考試成績不錯,以現有的教育體制,我們按照考試成績來選學生,尤其以前聯招制,完全按照考試成績排下來。每一年全台灣的醫學院,共有1,300個名額,那麼就是聯考成績排名前1,300名的學生被選上,而排名第一的狀元學生,或許他可以做醫師,的確有了不起的才能,但是他也可能是一個有才能,卻不是一個好醫師的人;甚至他有可能既沒有了不起的才能,更不適合當醫師。不過,台灣現在還是完全按照考試成績來取捨。事實上,我們選醫學生應該有點像選購物品,要考慮在適當的地方,選擇適用的東西,選擇的結果,希望能提升將來成為好醫師的百分比。

照顧病人願意與人溝通


當一名醫師要要具備哪些人格特質呢?
醫師最重要的職責就是照顧病人,所以當我們在選擇學生時,首先一定要去注意這個學生是不是「以人為重 (導向)」、「喜歡接近人」。當一個病人又臭又髒的時候,他是否還願意去接觸他。我剛去美國的時候,在費城南邊的一個醫院工作,急診處有不少「無殼蝸牛」,好幾個星期沒有洗澡,因為他沒有水可以洗澡。有一次警察送一位病人到急診來,我們幫他連洗了三天的澡才好不容易把他身上厚厚的一層汙垢洗乾淨。當你看診時,你必須要去檢查他的腋窩,去觸摸他,去幫他聽診。像這樣的事情,你是不是願意做呢?照顧病人是一件包羅萬象的事情,在和信醫院,我常常看到我們的實習醫師,當看到病人在哭的時候,會趕緊拿面紙幫他擦眼淚,我看了很感動,也就是說我們選的學生必須是這一類的人。其次就是學生必須願意去與人溝通。這件事情說很容易做來其實很難,我自己到現在還有一些缺點,我對於自己非常不喜歡的人,不會主動去與他溝通,到現在我還沒有完全克服這個弱點。一位好醫師必須要能夠與人溝通,尤其是面對病人的時候 你根本沒有資格去說喜歡或不喜歡,所以我也必須要警惕自己是否會把這樣的態度也帶到病人身上。

樂於團隊工作環境


此外,做一名稱職的醫師,還需要具備許多重要的技巧,例如團隊工作是非常重要的一件事情。當一位外科醫師進開刀房開刀時,有多少人要在一旁「伺候」你。倘若你讓幫助你的人不自在,他們就會很為難。開刀時,有的外科醫師脾氣很大,會對助手罵來罵去,甚至丟東西。有的教授,因為學生的病例報告做得不好,就把病歷丟到窗外去。像這樣的情形,是不是可以創造出一個好的學習與教導的環境呢?在一個沒有任何一件事情是可以獨力完成的團隊工作環境裡,懂得去尊重別人的付出是很重要的。習醫之人,如果還能夠有強烈的好奇心與創新的能力就更好了,這是做為一個醫師最理想的特質。通常,每一所學校也只能努力的去爭取一兩位這樣的學生,而不太可能全都由同一所學校全包了。當年我在建中就讀時,當時是成績最好的學生全部編在同一班,所以前面的五十四人,都是成績最好的,不是直升,就是高分考進。這是一種非常不好的制度,為什麼呢?因為這裡面再怎麼成績頂尖,一個班級裡總有一個是第五十四名,這個吊車尾的高材生,人格的塑造遭受打擊是可以想見的。有一次,某醫學大學的老師抱怨說他們學校老是被排在醫學院排行的後面,我回答他:「你們也可以想盡辦法去爭取最優秀的學生,把本來想到台大醫學院的學生吸引到貴校來。」我期待終有一天台灣的醫學院將不再以考試成績排名,而是每一所都有自己的特點,剛開始或許有特點的學校並不是很多,但是一定會慢慢的越來越好。 在美國,並不是哈佛的醫學院學生個個都好,而是優秀的菁英份子非常均勻的分布在各個醫學院裡面。

醫學是必須實際參與的生死之爭


當我們在選擇醫學生時,就跟我們去選購水果時是一樣的,如果你挑到的是味道呆呆的,一點也不甜的草莓;或者都是硬硬的一點也不香的哈密瓜,不管你水果切得再怎麼美,擺得再怎麼漂亮,這個水果沙拉絕對是失敗的。所以一定要選對了水果,這樣當你把水果沙拉獻給客人時,他們才會感嘆說:「從來沒吃過這麼好吃的水果沙拉。」也就是說先選擇對材料,選購時最好是可以拿起來聞一聞、彈一彈的。 Melvin Konner是Emory大學的人類考古學教授,他寫了兩本非常好的書。他本來可以直接就讀醫學院的,但是一開始他對於人類考古學的研究很有興趣,後來他在有了妻小之後才決定要去讀醫學院。當他進入哈佛醫學院時,已經是三十六歲了,跟一群一二十來歲的年輕人混在一起。他寫了一本很好的書書名是:”Becoming a Doctor: A Journey of Initiation in Medical School “ 這是他對於四年醫學院生涯的全面觀察。那本書之所以好,在於他以一個成熟的人的眼光與角度,寫出他對於那些二十幾歲的同學:他的師長以及醫學院課程的感受。他在1987年時說:「醫療及其訓練不是一場讓你當觀眾的比賽,而是你必須實際參與的生死之爭,沒有讓你躊躇猶豫的餘地的。 所以當你在執業時,你是不能跟病人保持距離的,所以我們要選擇的是願意去接近病人的人來當醫師。」

醫學院希望訓練出哪樣的醫師?


那麼,我們醫學院課程的目標是什麼呢?我們要訓練出來哪樣的醫師呢?
1. 負責又有能力並且樂於照顧病人的醫師
我們要找到因為樂於照顧病人,而不是因為行醫可以賺錢、可以得到好名聲而來的醫師,習醫目標就是這麼單純。和信治癌中心醫院至今已經十五年了,我們訓練出來的醫師,很多都確實已經可以成為獨當一面的醫師,而其中當然也有一些醫師有點想離開我們醫院,到外面去獨當一面當主任。我們通常會建議同事在這個當口,回顧一下當年行醫的目的,是當主任呢?還是當一個負責有能力又可靠的醫師來照顧病人呢?以我當年服務的杜克大學醫院來說,非常多醫師都有資格獨當一面,但是如果真的每個人都出去當主任,那是不是醫院就鬧空城,誰來照顧病人呢?醫師的主要職責是什麼呢?所以我們要教育要訓練的,是使醫師能夠瞭解其主要職責就是照顧病人,成為一個負責又有能力的醫師。 2. 能夠不斷的在人格的成熟度以及專業知識與技巧上追求成長的醫師
所謂成熟度,指的是人格而不是金錢財務。執業一段時間後,醫師的財務自然會轉好,但是最重要的是你對於人格成熟度的渴求,應該要更勝過對金錢的渴求,對專業知識與技巧的渴求,也同樣應該重視。 3. 能夠投入教學,並且引導促成有志一同的後進者從醫的醫師
醫師必須終身學習,隨時吸取先進國家最新的醫學資訊。現代醫學分工越來越細,不同科別的醫師尤其要彼此學習,交換意見,病人才能獲得最好的照顧。做為先行者的醫師除了要有最好、最正確的醫學修養與技術,更重要地,要有教導後進者的熱忱,醫學的對象是一個活生生的人,病人不可能人人都「照書生病」,優秀的醫師不能只看書本,經常需要前輩現身說法,臨床教學,才能靈活運用,在最緊要的關頭,立即解決病人的苦痛。因此,我們需要熱心提攜後進的醫師。 4. 具有社群性並且能尊重社區與社團的醫師
我們要訓練出願意去學習,也願意去教人的醫師,我們要去改革全民健保制度,去改我們醫療照護系統的制度。為什麼所有病人都要跑到醫學中心求診, 為什麼不能就在基層醫療機構求診?我們要努力把整個醫療照護系統這個金字塔好好的建立起來,一個金字塔必須要有很扎實的基層,這個金字塔才能建得又穩又高又長久,就像高山一樣,越高的山,它的底部就越寬,我們絕對不能沒有基層醫療機構的。我們的社會必須瞭解這一點,並且有這樣的準備,家醫科的醫師應該要到基層,把金字塔的底部打實,一般的感冒、腹痛、腹瀉、糖尿病、高血壓等病例,都應該可以在基層醫療機構就得到很好的照護,而把醫學中心的資源留給較複雜、較棘手須要較多診察時間,診斷困難的病例,需要更多的時間應支付更多的費用,所以醫學中心不是要來搶一般的感冒病人,而是要面對更困難的病人,並且要做研究、提出問題、教學生,跟學生一起學習。
5. 能夠做一位改進民眾健康對社會負責的醫師
醫師應該肩負改變社會的責任。我出國三十年,而我發現三十年前與三十年後的台灣醫學教育好像沒有太多太大的改變,唯一的不同可能是機器多一點、好一點,建築物大一點,洗手台多了擦手紙,當然還是有些醫院連擦手紙都沒有。我們一定要去改變這個社會,要當催化劑來改變我們的社會。

一個病人已經不特別感謝醫師的時代


(圖片說明)一憂招百病。病蟲最愛鑽進眉頭
深鎖的人的身裡。哈密的維吾爾人天生樂觀,
又有天賜的美瓜和葡萄享用不盡,孩子赤身裸體
也不會生病。(鄭春鴻攝於新疆哈密,1990,
八九民運隔年中國大陸採訪)

愛斯科勒皮歐斯是冥王的剋星,卻是病人的救星,病人感謝他、尊敬他都唯恐不及,為什麼現在的病人會越來越不特別感謝醫師呢? 


文 / 鄭春鴻


愛斯科勒皮歐斯 (Asklepios) 是古希臘神話的名醫,他由於救人無數,該死的病人因為他高明的醫術而活下來,以致於人間變得越來越擁擠,冥界地獄反而空空盪盪,他因干擾人間與冥界的「自然律」而遭受處死的天罰。
自古以來,健康和長壽都是人類最大的渴求,只有那冥界的惡魔才會嫉妒人類的長壽,並且與賜福人類享受健康的醫師為敵。愛斯科勒皮歐斯是冥王的剋星,卻是病人的救星,病人感謝他、尊敬他都唯恐不及,為什麼現在的病人會越來越不特別感謝醫師呢?



醫院門口披麻帶孝抬棺事件層出不窮

台灣的電視畫面,經常出現一群病人家屬披麻帶孝,糾結親朋好友和不知名的群眾聚集在醫院門口,抬棺、高舉自認「被誤診」的死者相片,撒冥紙、丟雞蛋,哭啼叫罵,抗議醫院及醫師醫療過失致人於死而不負責任。警察只有在一旁觀看,偶而驅前擋一擋,好像也沒有加以取締制止的意思,似乎連執法人都覺得無論如何病人家屬總是可憫的。
每當發生醫療爭議事件,社會人士通常同情病人一方,而且許多人相信上法庭無法獲得公正的審理,所以不忍取締譴責聚眾抗議的違法行為。而醫療糾紛訴訟沒能獲得公正的審理,多半是因為醫療糾紛鑑定有醫醫相護的弊端。
這樣追究醫師不義的故事幾乎天天都發生,而杏林芬芳的美事一年到頭上不了幾次電視,不禁令人察覺到這似乎是一個病人已經不特別感謝醫師的時代。
醫師不快樂的原因,除了自己或許就不適合當醫師之外,病人越來越不特別感謝醫師,使得做為一名醫師,在他們在職業上普遍沒有「榮譽」的感覺,這也是讓他們越來越不快樂的原因。

病人會恢復對醫護人員的敬重嗎?

醫師和病人的關係,要恢復到「每一次的醫治都是一場精彩的佈道」,先決條件必須醫師可以自由意識,本乎悲憫來對待苦難中的病人。
過去,醫師可堪使用的藥物與器械不多,照顧病人的熱情卻令人懷念。
「台灣當年物資缺乏,藥物更是有限。宋瑞樓教授『往診』去看病人,皮箱裡只有裝著金雞納片、毛地黃、阿斯匹靈等簡單的藥物。遇到重症病人,只能跟家屬一樣,握著病人的手,希望他不要死去。」黃達夫院長曾經說。
現代的醫師可以有更多的『武器』去對抗疾病,不過這些『武器』都十分昂貴,並非私人診所可以輕易取得的,現代醫院於是變成醫師的老闆。現代醫學分科日細,各司其職,醫師不與其他醫事、醫技人員合作無法竟其功,於是醫師變成醫院的一個部品,一種零件。真正奪去醫師以自由意識去照顧病人的能力的人,還不只是日益龐大的醫院隊伍;為了創造利潤,保險業者、藥商等與醫院掛鉤,以病人為魚肉,醫師在整個醫療隊伍中,在照顧病人的深度上可以說幾乎完全失去主導權。
對於一個醫師而言,要他看病、要他做研究、要他做教學,還要他來關心承受這些病人內心深層的感受與期待。這樣的要求有多少醫師做得到呢?如果醫師真的「聖人化」了,不但能精確地診療疾病,同時可以以「全人」的觀念無微不至地照顧病人。那麼,病人就會恢復對醫護人員的敬重,同時報以真誠的感謝嗎?理論上確實說得通,但是實際上要廣大的病人恢復對醫業的敬重,要努力的事自然不只一端。
消費主義的興起,消費者權利的高漲,對知(the right to be informed),敘述(the right to be heard),安全(the right to safety)與選擇(the right to choose)等權利都有相當的覺醒。醫病關係原本就不應該是消費關係,但是,無法避免的,消費者的觀念還是走進入醫院了。有人說,這不能怪病人,是醫院和醫師先把自己定位成醫療業務的供應商,病人才以消費者自處。

病人把醫護人員當成「高級佣人」
的確,這顯然不能責怪病人,因為是那些把醫業當做營利事業的管理專家、保險專家、精算師先把醫業的遊戲規則設計成「純消費」場所。病人在這種環境下被這樣對待久了,自然而然就把自己當成消費者,而一有機會就會把醫護人員當成「高級佣人」。
「病人按鈴,為了怕有緊急狀況,我們一定會立刻奔前去處理。可是當我們進了病房,發現病人跟家屬或訪客有說有笑,家屬手一揮,對我們說『請妳把窗簾拉開』。如果你是醫護人員,你做何感想?」一位資深的護理人員感嘆地說︰「現在的病人及家屬普遍地以消費者自居,很自然地對醫護人員,尤其是對護理人員指頤氣使的,明明順手可做的事,都會要護理人員代勞。」和信醫院為了降低院內感染率,規定「健保房」為兩床一房,病人必須支付健保給付外的差額,更使病人及家屬容易認為既然多繳了病房費,不差遣護士多做點事,可不就吃大虧了?殊不知和信醫院的護理人員必須在醫師巡房之前,對每一位照顧的病人的情況提出報告,並且給予建議;對於醫師的處方要做初步的校對,有時候還會找出大錯誤來。護理人員該做的「正事」太多了,如果大家都差遣她們去做一些小事,吃虧的應該是病人。

傳統醫學的醫病關係互動頻繁而親密

從醫學史的發展看來,醫病之間的關係演變到如此的薄情,似乎也有一些線索可供思考。
早期的西方醫學,如我們所提到希臘醫學,尤其是希波克拉底和蓋侖,都是一種整體醫學;它強調心與身、人體與自然的相互聯繫;它非常重視保持健康,認爲健康主要取決於生活方式、心理和情緒狀態、環境、飲食、鍛煉、心態平和以及意志力等因素的影響。在這個傳統中,要求醫生應當特別重視研究每個病人個體健康的特殊性和獨特性。它關注的是病人而不是疾病,強調的是病人和醫生之間的主動合作。換句話說,傳統醫學的醫病關係是互動比較頻繁而親密的。

文藝復興後疾病被看得比病人變得更重要

這樣「看病人而不只是看病」的美好歲月,一直到16世紀文藝復興以後,蓋侖和其他希臘-羅馬醫學家的著作逐漸被抛棄,人們認爲真理不是在於過去而是在於現在和未來;不是在書本中而是在軀體上;醫學進步不是取決於更好地理解古代的權威而是取決於觀察、實驗、新事實的收集以及對病人生前和死後的密切檢查。
在文藝復興時期的西方,解剖技術已十分普及、並獲得了威望和合法化。此後,屍體解剖開闢了細緻觀察骨的結構、血管系統和神經系統以及組織本身的新天地。西方醫學因此闖入了迄今爲止一直是神聖的領域――在亞洲醫學傳統中依然保持著神聖領域。
其後果是,在西方醫學進一步發展中,疾病比病人變得越來越重要了,解剖學、生理學比生病個體的後果變得越來越重要了。通過連續不斷的新技術――顯微鏡、聽診器、血壓計、體溫計和其他記錄裝置,然後是以X線開始的各種影響技術――西方醫學以一種全新的方式思考健康和疾病,這是不同于它原來的和亞洲醫學體系的思考方式。
這是一種越來越傾向於唯物論的和還原論的方式,關於健康的生物學系統的焦點集中在細胞,而有關疾病的原因則集中在細菌或病毒方面。這種思想突出了疾病和治療的特異性――魔彈,即針對每一種疾病的藥品。隨著埃利希(Paul Ehrlich)的魔彈――對抗梅毒的灑爾福散――後來是20世紀30年代的磺胺藥物,然後是40年代青黴素和其他抗生素的到來,世界上有了第一批前所未有的、能有效治療特殊疾病的藥物。它們創造了非常強有力的醫療手段並取得了醫學的勝利;正象西方認爲已在政治上和軍事上戰勝了極權主義和法西斯主義一樣,西方醫學則在醫學領域也獲得了同樣的成就。

病人被簡化爲需要修理的生命機器

醫學在20世紀發生了巨大的變化。龐大的現代化醫院裏那令人目不暇接的各種診斷治療儀器和設備:從X射線、心電圖、電鏡、內窺鏡、示蹤儀、超聲診斷儀,到自動生化分析儀、CT掃描、正電子攝影(PET)、核磁共振(MRI),使醫生能準確、動態、自動地診斷、分析疾病原因和機體的功能變化。腎透析機、 心肺機、起搏器、人工臟器等在臨床治療中發揮著重要作用。化學藥物、器官移植、生殖技術、介入性治療等提供了多種有效治療手段。現代化的診斷治療將醫生的注意力從關注病人吸引到尋找致病原因、分析偏離正常值的資料、發現細胞或分子的結構和功能變化上。爲了更準確、有效地診治疾病,建立起按疾病的不同位置或類型分類的臨床專科,在此病人被簡化爲因機體的某一部位損傷或功能失常需要修理和更換的生命機器。爲了便於現代化醫院的管理,病人的姓名被半軍事化的番號所取代。專業化的發展導致了醫療保健的分解,於是,在現代醫學的辭彙中病人一詞被分解爲單個的詞素,病人的痛苦被轉化爲疾病的症狀和體征。作爲一個整體的病人就這樣逐漸地在現代醫學診療過程中被消解了。儘管對病人的關照依然被提及,但那已是現代醫學技術範疇之外的事情了。醫學中的人文精神在現代科學技術洪流的沖刷下失去了往日的光彩。
儘管醫學在20世紀已經取得了輝煌的成就,但現在對醫學失望和懷疑氣氛卻更濃。60年代樂觀主義的搖旗呐喊已消失殆盡。青黴素發明産生的激動、心臟移植帶來的喜悅、1978年第一例試管嬰兒出生的歡呼已不復存在。存在的是對遺傳工程和生物技術發展可能出現後果的恐懼日益增長,對醫療保健非人格化傾向的不滿,對不堪重負的醫療費用和衛生資源分配不公的批評。在這種情況下,公衆對於科學醫學所採用的高技術“能做和將做”的驚恐必定增加。醫學有時似乎由主要對發展它的技術能力感興趣的精英領導,而他們很少考慮它的社會目的和價值,甚至個體的痛苦。病人被看作爲“問題”,或等待修理的“生命機器”。因此,就不奇怪公衆爲何對此反感,而樂於接受更人道地對待他們的傳統醫學或自然療法。

醫學界湧動著回歸人文的思潮

爲此,醫學界和社會上的有識之士急切地呼喚醫學需要新的轉向,需要重新定義其目的,需要人文精神的關注。20世紀70年代在西方國家出現的病人權利運動、自我保健運動、自然療法運動、整體醫學運動,生命倫理學的誕生和發展,以及70年代後期生物-心理-社會醫學模式的提出,都充分地顯示出醫學已開始出現新的轉向,即從在生物學因素方面探尋疾病的原因和治療的傾向,向立體化、網路化、多維度地審視健康和疾病問題轉向。與此同時,隨著生命科學研究的深入,人們更加清楚地認識到生物機械論的局限性和人的整體有機聯繫。醫學界湧動著回歸人、回歸社會、回歸人文的思潮,強調醫學的目的是以人爲本,醫學不僅只是對疾病的治療(cure),而且更需要對病人的關懷和照料(care)。

對待病人的最好方式是你對他們的愛

然而,要扭轉長期以來生物醫學模式所形成的思維定勢並非易事。即使到目前,許多醫生並未充分認識到生物醫學模式的局限性,不理解醫學本質和價值。在技術社會中,人們強調硬科學的定量資料,回避模糊性和多元化,對生命的價值和疾病的意義等哲學問題感到窘迫。但就醫學而言,由於它經常面對病痛與死亡,若醫生忽視病人的價值、不探求生命的意義和醫學的目的,其後果是難以想象的。
好醫生是承諾對病人實施最好的保健的醫生。現代醫生面臨的挑戰是在科技知識和人文素養之間保持平衡。解決這一問題的最重要一步是強調成爲一個醫生不僅需要自然科學知識,而且也需要人文社會科學知識。
希波克拉底說,你對待人的最好方式是你對他們的愛,對他們的事情感興趣。美國著名醫學家、人文主義者奧斯勒指出,作爲醫生需要不斷提醒自己,在看病人時,應當坐下來,哪怕只是30秒鐘,病人會因此放鬆,更容易交流思想,至少感到醫生願意花時間對他的病人有興趣。這是醫生的基本哲學。目前,歐美各國已深刻認識到加強醫學人文社會科學知識教育的必要性,許多大學的醫學院和臨床醫院都設置了相應的課程和實踐訓練,以促進醫學科學與人文精神的結合。

「這刀開下去,到底誰要付帳?」

在沒有醫療保險制度之前,醫師和病人的關係是比較單純而親密的。病人身體不舒服,直接找醫師看病;醫師對求診者竭盡所能,用心照顧,期能使病人早日康復。過去,我們經常可以看到老醫生望著發高燒的小孩,對著年輕的父母罵道︰「做什麼父母?孩子燒成這樣才帶來。」他說話時,急切之情與關懷之意就像孩子的爺爺一樣,因此,被罵的年輕父母不但不以為忤,還會感到溫暖與感謝。
有了醫療保險制度之後,醫師和病人的關係就顯得複雜而疏遠多了。醫師是在醫院當差的,你直接找他看病也沒用,因為重要的檢驗及治療器材都在大醫院裡,你必須向醫院掛號,按照醫院的程序去看病,而醫院的主要收入來自保險公司,因此他的看病程序與診療邏輯,可以說完全配合醫院未來跟保險公司打交道那一套而已設計的,這就是所謂的「管理式醫療」(Managed Medicine)。醫師受制於以賺錢為目標的醫院,醫院受制於保險公司,因此,面對一個岌岌可危的病人,醫師可能要一手拿手術刀,一手拿電話筒問保險公司︰「這刀開下去,到底誰要付帳?」
以美國為例,他們的醫療保險已經高度商品化了,保險產品其契約複雜的程度已經不是一般人可以讀得通的,儘管保險經紀人在你簽下保單之前,每一條都儘可能讀給你聽,不過,事過三天,條約上的規定已經忘卻殆半,非得等到壞事臨頭,才又回過頭去請教經紀人,結果才發現,保單上保險公司願意認帳的壞事,你一樣都沒發生;保單上保險公司沒有義務付錢的,你都碰上了。

孩子命在旦夕醫院和醫師卻什麼都不做

電影 “ John Q ” ( 燃眉之急,或譯迫在眉梢 )演的就是這麼回事。
故事敘述一個黑人小孩瀕危,爸爸在變賣家當、四處籌錢不果,決定不惜犯險孤注一擲單槍匹馬封鎖醫院的急診室,只希望醫院把他兒子放進心臟移植的等候名單中。
飾演男主角約翰的是剛贏得本屆奧斯卡最佳男主角獎丹素華盛頓。約翰是個是一個在工作上兢兢業業、愛家庭的好男人,他的妻子丹妮絲和他的小兒子麥可就是他世界的全部。工廠生意不景氣使他瀕臨失業,然而他是個樂觀而堅強的人,有太太與兒子在身邊,他仍然感到滿足,再大的難關他都會咬緊牙關獨自承受下去。然而禍不單行,他九歲的兒子在學校運動會上突然休克,醫生診斷的結果是先天性心臟病,治療方法只有儘快進行換心手術。可是約翰發現上司只給他買了最低額的保險,這對鉅額手術費來說簡直微不足道,醫院以此為理由拒絕為約翰兒子做手術,政府各部門對此事也表現得異常冷漠。約翰感到自己被整個世界欺騙了,焦慮、無助、憤怒一同湧上心頭,看著逼近鬼門關的兒子和傷透了心幾近失控的妻子,在走投無路的情況下,才走上絕路。

什麼才是一個有情有義的社會所當為的

這部電影很戲劇性地對美國的醫療保險制度做了有力的控訴。美國目前有五千萬人沒有醫療保險;有醫療保險的人,大多數也都在保險公司的算計下,真的害大病的時候也得不到太多的好處,平常的小病根本就都要自己掏腰包。
對約翰而言,他沒有能力去理解醫療保險制度如何形成社會安全體系這樣政治性的大問題;精算師如何和保險公司掛鉤,把醫師當工具訂定出連自己生病都不見得搞得清楚的條款,他也無力去抗議。他知道的只是他天天努力上工,流的汗水不輸給任何一個在冷氣房裡工作的醫師。他的薪水每個月也都被醫療保險公司抽去一部分,但是,保險公司未了避開更多的醫療支出,他們所提供的健康檢查故意忽略某些檢查,因此從未告知他的孩子有先天性心臟病;而當自己心愛的孩子命在旦夕時,醫院和醫師卻什麼都不做,只要他把孩子帶回家等死。
這是一個有情的社會所當為的嗎?這是一個有義的國家可以看得過去的事嗎?

醫師被迫成為醫療保險組織的業務員

這樣的醫療保險不但病人深受其害,對於有道德良心的醫師成為他們無法擺脫的內疚。1995年5月的JAMA(Journal of American Medical Association)上,Crawshaw R, Rogers DE, Pellegrino ED, Bulger RJ, Lundberg GD, Bristow LR, Cassel CK, Barondess JA.等八位資深醫師發表了一份「病醫協約(Patient-Physician Covenant)」的聲明,擲地有聲地反思醫業的傳統精神,並對現實惡劣環境與物質化自利追求所帶來對醫學人文精神的戕害提出了嚴肅的批評,內容確實發人深省。聲明上說︰
『就醫學的核心而言,它是建立在信賴協約上的道德事業;這份協約要求醫師必須稱職,並運用其能力謀求病人最大的利益,因此,醫師無論就理智上或道德上而言,都有義務在病人的福祉受威脅時給予支持,並應時時刻刻做為其健康的後盾。
 但今日這份信賴協定已嚴重受到威脅。就內部而言,醫師追求物質享樂的自利現象越來越有合理化的趨勢;就外部而言,醫療組織追求利潤已迫使醫師成為提高其獲利能力的業務員。這種醫師責任的扭曲已削弱做為臨床照護核心及架構的醫病關係,若屈從現實而改變原有的信賴關係,則無異於改變醫師做為治療者、照護者、幫助者、病患及所有人健康之後盾的角色。
 根據醫學的傳統及本質,它是一種特殊的人類活動。若缺乏謙遜、誠實、理性的正直、同情、對過度自利的自我克制等德行,它就無從有效地進行;這些特性刻畫醫師為一致力追求自身利益以外事物之道德社群成員。
 我們首要的義務必是提供那些尋求我們幫助、並信賴我們能給予幫助的人們(健康上的)利益;醫師既做為醫師,就不是、且永遠不該是企業家、守門員或有違我們信賴之國家財政代理人,一旦未將病人福祉置於第一優先,就可能使病人受到較差的醫護品質,甚至使其無法受到醫療照護。
 醫業對病人負有首要的義務,我們相信醫療專業必會透過全國、各州及地方醫師公會、學術、研究及醫院組織、特別是透過個人行為來重行肯定這一點。做為促進人們健康及給予病人支持的後盾,我們必須極盡倫理上可行的方法討論、辯護並宣揚醫療照護。唯有關心並給予病人支持,醫學專業的誠信才得以被肯定,如此我們也才得以兌現我們與病人的信賴協定。』

The Patient-Physician Covenant: An Affirmation of Asklepios

Medicine is, at its center, a moral enterprise grounded in a covenant of trust. This covenant obliges physicians to be competent and to use their competence in the patient's best interests. Physicians, therefore, are both intellectually and morally obliged to act as advocates for the sick wherever their welfare is threatened and for their health at all times.
Today, this covenant of trust is significantly threatened. From within, there is growing legitimation of the physician's materialistic self-interest; from without, for-profit forces press the physician into the role of commercial agent to enhance the profitability of health care organizations. Such distortions of the physician's responsibility degrade the physician-patient relationship that is the central element and structure of clinical care. To capitulate to these alterations of the trust relationship is to significantly alter the physician's role as healer, carer, helper, and advocate for the sick and for the health of all.
By its traditions and very nature, medicine is a special kind of human activity-one that cannot be pursued effectively without the virtues of humility, honesty, intellectual integrity, compassion, and effacement of excessive self-interest. These traits mark physicians as members of a moral community dedicated to something other than its own self-interest.
Our first obligation must be to serve the good of those persons who seek our help and trust us to provide it. Physicians, as physicians, are not, and must never be, commercial entrepreneurs, gateclosers, or agents of fiscal policy that runs counter to our trust. Any defection from primacy of the patient's well-being places the patient at risk by treatment that may compromise quality of or access to medical care.
We believe the medical profession must reaffirm the primacy of its obligation to the patient through national, state, and local professional societies; our academic, research, and hospital organizations; and especially through personal behavior. As advocates for the promotion of health and support of the sick, we are called upon to discuss, defend, and promulgate medical care by every ethical means available. Only by caring and advocating for the patient can the integrity of our profession be affirmed. Thus we honor our covenant of trust with patients.

「病」除了生物醫學的因由也具有社會因素

從趨勢上看,過去的醫療行為過程中,通常是一種以「醫生為中心」(physician-centered)的模式,但現代的醫療已經邁向「病人為中心」(patient-centered)的模式,也正是和信醫院的基本信念。做一位現代醫師,確實比起過去是困難多了。
「醫生為中心」的醫療模式是以疾病為中心的。過去,醫療的目的只有一個,就是要正確判斷病人的疾病,而對症下藥來醫治病人。換句話說,醫師有點像是「看病不看人」的,至少病「人」本身不是醫師主要關心的對象。這樣的思維與做法是認為疾病一旦沒有了,病人就會好了,也不全然是錯的。我們也可以稱為「疾病為中心」(Disease-centered)的模式。
雖然這個模式並沒有什麼不對的地方,但這個傳統的方法已被很多學者認為太簡化了生病的問題。畢竟醫學的進步使我們發現「病」,常常並不是一個單一事件,比方說只由病菌的感染所引起,「病」除了生物醫學的因由外,也具有社會行為環境等因素的影響層面。醫生要醫治的不只在消除促人生病的病毒,更要對整個生病(illness)的病人加以關照。疾病(Disease)是禍因,而生病則是病人所忍受的痛苦。雖然疾病一痊癒,生病情況也會跟著消失,但重心已不只放在疾病上,更要於在病人身上。在治療上,病人對自己的身體也擁有絕對的自主權,並不是醫師認為怎樣治療,就是最好的治療;因此,就治療的行為與方向而言,醫師必須充分與病人溝通並且了解病人的需求,才能擬定治療步驟並做進一步治療。

醫生必須擴展至親切關懷病人和善照顧病人

一位現代的醫生最重要的工作已不再只是對症下藥及病得醫治,而必須擴展至親切關懷病人,和善照顧病人,促進病人信心,減輕病人畏懼並促進健康。以病人為中心的倫理思維,因之提出了四個基本信念,可簡稱為FIFE,也就是:病人的感受(Feeling),病人的認知(Ideas),病人身體的功能(Functioning),及病人的期待(Expectation)等四個需要:
1. Feeling(感受):病人怕病嗎?也許不必然,不過如果不怕,就不會來尋求醫助,特別是莫名或威脅性命的病症,病人的感受可以用恐懼(Fear)及不安(anxiety)來描述。恐懼、不安、憂慮都會影響病人的心情,感受與能力。醫生曾注意到嗎?
2. Ideas(病人對病的認知):在一個醫療知識水平低落的地區,通常會有很有認知上的誤差,比方說,把盲腸炎看成消化不良而自行服藥,或肝炎認為只是熬夜過度工作疲累,只要休息就好了。或說吃腦補腦,吃腰子補腰子的傳統觀念,有的更以為中西藥一起服用會效果倍加。病人對自已的病情因觀念認知的誤差而有不同的了解,也影響到就醫行為。到了什麼都無效之後,病人開始想到是不是得了絕症?會不會死?會不會失去某種身體功能…?認知的影響太大了。
3. Functioning(身體功能):每一個病疾對病人本身都會造成不同的影響,雖然頭痛還不致於使一個人不能正常運作,但工作成效則會下降,精神也受影響。當一個人不能隨心所欲去從事工作時,就會出現暴燥、沮喪,…等不同的反應,影響生活與身體機能。
4. Expectation(期待):不能稱心的去做該做的事或想做的事,病人就會希望能以某種方法來恢復失去的機能。”我該怎麼辦?”是這個期待中最主要的疑惑,因之病人願意吃藥,打針,開刀,也會使病人變得脆弱聽任擺佈。有時為了得痊癒可以不顧一切。台灣俗語所說的「死馬當作活馬醫」就是這個期待的心裡寫照。

醫病關係的改善病人也需要努力

醫病關係的改善,顯然不只是制度和醫師的問題,病人也需要努力,以求與醫師建立起互信的關係。和信治癌中心醫院賴其萬教授說︰「我常以『醫病關係』為題在各醫學院或醫院演講,期待能喚醒我們的醫學生、醫生如何善盡醫師的天職,但如果周遭的大環境是這般的不合理,我們又怎能期待這些年輕醫師繼續做到我們的期許呢?如果社會大眾的求醫態度就有如到7-11的超商購物一樣,以『方便』為首要考量的話,我們又如何能使醫療人員發揮愛心重視品質呢?」
他指出,目前台灣還是不乏一些有愛心、有良心的醫師,而不是每個醫生都屈服於「企業管理」的淫威,或個人「物質享受」的誘惑,然而,如果社會大眾繼續這種『方便』重於『品質』的求醫態度,這些任勞任怨的『良醫』到底還能撐多久而不淪為高效率的「名醫」呢?
賴其萬教授指出,健保實施以來,國人的「一個病看三個醫生」的濫用醫療資源絕對不是當今美國醫界所推動的「第二意見」(second opinions)。因為我們的病人再看第二、第三、甚至第四位醫生時,本來看他的醫生並未被告知,所以兩位醫生也無從有會商的機會,更談不上分享過去已做過的檢查結果,以致我們的「第二意見」的醫生也就像第一位看他的醫生一樣,一切都從頭開始,而做了許多同樣的檢查,開了同樣性質的藥,等到病人或家屬失去耐心或信心時,又是依樣畫葫蘆,再找一位新的「名醫」,而又從頭開始。結果最大的輸家往往是這些可憐無知的病人,在四處求醫的折騰中,濫用了多少社會資源,也延誤了治病的時機,而最後才發覺病情日益加重,甚者回天乏術。

醫生的關懷可為病人的心門拉開百葉窗

醫者,在傳統的印度符號中,是一隻手,手掌中間畫了一隻眼睛。印度人相信手掌中央有個能量中心。當醫者的手與心聯起來時,就能獲得治療病人的智慧及能力。儘管醫學發展日新月異,但,對生命的尊重與愛,應恆常不變。
世界上大概沒有任何一種其他關係,如同病人對醫生般,希望在最短時間內,毫不保留地,與一個素不相識的陌生人──醫生,建立密切關係,渴望醫生對他的了解能再多一些,深一些。原因無他,一切攸關性命。尤其,一個人在病中往往更無助,情緒幽黯,醫生的關懷便彷若為病人的心門拉開百葉窗,可帶來光亮。
醫生的關懷對病人影響極大,甚至會是治療是否成功的關鍵。哈佛大學艾格伯特醫生等人的研究曾發現,病人在手術前一晚,如有麻醉師去探訪他,向他解釋、保證,這些病人和另一控制組(沒有醫生探望的病人)相較,他們只需一半的止痛藥物。一般而言,他們也比控制組的病人早兩天半出院。
約翰.霍普金斯大學的精神科醫生法蘭克,也曾以98位動分離視網膜手術的病人為研究對象。結果顯示,與醫生有良好信任關係的病人,會比其他病人復原得快。
病人和醫生必須全力探求『友誼』的最深意涵
翻開治療藝術的歷史,自醫學之父希波克拉底以來最初的行醫,與傳統部落醫學,都認知治療須透過病人的心靈來運作。直到19世紀,醫學上的作者極少不提到悲傷、絕望或是挫折,對疾病的影響,也不忽略信仰、信心及心靈平和的治療效果。但,現代醫生藉由醫藥技術,獲得對某些疾病極大的掌控力量後,現實的醫療環境裡,民眾生病時往往好醫生難求,遇到的多是冷漠的醫療機械匠:看重對「病」的檢查數據、專業知識,更甚於對「病人」的關懷與了解。
醫學需要超越科學醫療關係中,大部份情況是:醫生強勢、病人弱勢,病人與醫生不能平起平坐。兩者之間橫亙著一道無形的情感絕緣牆,醫生是醫生,病人是病人。為了病人的健康,也為了醫學專業的健康,病人和醫生必須全力探求『友誼』的最深意涵,臨床態度與獲取資訊毫不相關,要毫無保留地對病人投注愛、幽默、同理心、悲憫與同情。

做了「感心」的事,友誼就在其間

在黃達夫院長的心目中,病人和醫生之間的「友誼」不是用來體會或回憶,也不必思考演繹。它要去做,做了「感心」的事,友誼就在其間。
黃院長在一篇文章中寫道︰
秘書也傳來一封病人的e-mail,這位病人是位三十多歲的女士,她說她和她父親都是癌症病人,在我們醫院治病過程中,碰到的醫師都很詳盡地說明病情、手術的方式、術後的照護及癒後,使得病人和家屬都感到安心。我們照顧她父親的三年期間,醫院裏從醫師、護士到清掃的阿嫂們,對病人的關心程度都超越了他們的職責。她認為有些醫院內發生的點滴,我不一定看得到,所以,寫這封信來表示謝意,並祝我聖誕快樂。
她說她父親臨終前住院時,護士向她父親親切逗趣的對話一直烙印在她心中;「阿公呀!我們卡等來洗澡喔!」「免啦!沒出去身體無骯髒啦!」「哎喲!無骯髒洗一洗卡爽快啦!你等我一會兒,我先去隔壁馬上過來喔!」「免啦!免啦!未要緊啦!妳去忙妳的事情啦!」「哎喲!拜託你給我一個機會給你服務啦!你免歹勢啦!」「好啦!好啦!待會我兒子來,我叫我兒子替我洗啦!」「麥啦!你兒子卡晚才會來,咱現在就來洗洗才可早點休息呀!走啦,走啦,我先來準備。」她說她很感激護士的用心讓她看到她父親難展的笑靨,那既靦腆又燦爛猶如頑童似的笑靨,至今仍歷歷在目。之後她父親病情逐漸加重,當她父親進入臥床昏睡期時,則需被動式替他翻身換尿布,護士們動作輕柔細心地用大棉棒沾水反覆替她父親清洗屁股保持乾燥清潔時的情景,好像是對待自己的親人一般,她說如果這是醫院給護士的訓練,那麼她要向我說聲「謝謝!」並恭喜我擁有如此盡職的員工,她們做到醫院的要求了。她說她父親教導子女隨時都應存著感恩的心。人與人間原本是陌生的,但是藉由醫病的互動使她感受到「愛」是如此寬廣,是這麼的無私,也是無條件的!
看到這封信,就像打了一針振奮劑,掃盡我所有的挫敗感。我們的努力,只要有一個人或一個家庭感受到,就不是白費了,它讓我心情高漲,對新年度的工作充滿鬥志。對於任何醫療工作者而言,再也沒有比這封 e-mail更美好的禮物了!
這是一件尋常的護理工作,但是因為有人愉快地付出,有人真誠地感動,使它令人讀之落淚的一段故事。尤其經由一位細心的醫院的院長娓娓道來,讓所有的工作同仁都有偉大的感覺。可以想像得出來,和信醫院看到院長寫這樣的文章之後,就很清楚自己應該怎麼做了。
病人已經不特別感謝醫師了嗎?醫護人員做了哪些可以讓病人特別感謝的事呢?

一位鋼琴家的生命之歌



我關著燈,悄悄地走近我的鋼琴,掀開琴蓋。我找到八十八個鍵中最「輕」的鍵,也就是鋼琴最高的一個音,我花了一整個晚上,非常非常溫柔地按下它。我猜,跟我「生氣」的琴,直到這一刻,才放下它最後一絲的怒氣───
它讓我彈了,每一根指頭安然地在自己的位序,魔鬼遠離了?

文 / 鄭春鴻

「一般人都很相信醫師所說的話,這是危險的。」
旅美鋼琴家陳宏寬在辜公亮基金會和信治癌中心醫院的一次院會中,述說他是如何走出現代醫學的「窘困」,以及他如何以「自力救濟」的方式,讓原本無法正常動彈的手指再度恢復功能的經過。
這句話是他的演講的結語。他在演講之後,為在場的醫護人員演奏一曲蕭邦的鋼琴曲,除了把像詩一樣美的音符散遍了全場,也傳達了他對現代醫學一種溫柔而深沉的抗議。
不管黃貓、黑貓,會捉老鼠就是好貓
當著幾十位醫師的面,說出這樣的話,是不是很不禮貌呢?
和信醫院的醫師並不以為忤,副院長謝炎堯教授甚至引述鄧小平的名言︰「不管黃貓、黑貓,會捉老鼠就是好貓」指出,和信醫院是一所「以病人為中心」的醫院,相信的是「實證醫學」,不過,只要能為病人解決痛苦的,我們都願意用心聆聽。
謝教授又說,比如「捕鼠器」雖然不是貓,只要它能抓到老鼠,我們也應該給予正面的評價。
如果把陳宏寬得了手疾看成家裡患了「鼠災」,那麼,對陳宏寬來說,為他抓到「老鼠」的,確實不是「黃貓」,也不是「黑貓」,「貓輩」都宣佈他今後不能再彈琴了,真正為他逮到「老鼠」、找到病因,消除病苦的,真的是「捕鼠器」,這個「捕鼠器」還不是買來的,而是陳宏寬自己做的。
「我完全靠自己的摸索治癒了我的病。」他面對著受過一輩子科學訓練的醫護人員述說他如何和他的病「妥協」。
鋁製樓梯打在右手,惡夢就這樣的開始
「我很喜歡自己動手裝修自己的房子。」陳宏寬回憶他手受傷的那一刻︰「一九九一年,有一次我在修房子的時候,一個折疊式的鋁製樓梯,像斷頭台一樣的壓落下來,正好打到我的身上。我的左手逃過一劫,但是右手被壓到了。還好那時候我的雙手戴著手套,所以我的手沒有被切斷。」惡夢就這樣的開始。
「起先,我的整個右手背腫了起來,過了三、四天,手腫消了,雖然有點不舒服,但是我一直都沒有再去注意它。」陳宏寬的姊姊陳必先小姐是台灣第一位以「天才兒童」的名義保送出國的鋼琴家;而陳宏寬則是台灣最後一位以「天才兒童」的名義保送出國的鋼琴家。他14歲赴德國留學,曾就讀漢諾威音樂學院及科隆音樂學院。1977年赴美進入波士頓大學音樂系,後來在新英格蘭音樂學院得到演奏家文憑。
你還很年輕嘛!趕快去找別的工作做
受傷之後的那一年,由於陳宏寬安排很多的演奏,他非常投入自己的工作,所以並不特別「去感覺」自己的手有什麼異樣。「我一樣地練習,一樣地演出。就這樣,經過了一年三個月之後,我忽然發現,我的右手不聽使喚,一連一個禮拜都不能彈琴。」他說︰「我去看醫生,第一個診斷就說我得了『局部肌張力不全』( focal dystonia )。 ,後來我又去看了很多的醫師,他們也做同樣的判斷。」
陳宏寬說︰「我的醫師還勸我︰『你還很年輕嘛!趕快去找別的工作做。』陳宏寬過去曾獲魯賓斯坦鋼琴大賽及布松尼鋼琴大賽的金牌獎,也在蕭邦大賽(1980)、伊莉莎白女王大賽、范克萊本、Geza Anda、Monteal等重要國際鋼琴比賽有優異的成績。1991年獲得美國艾利費許生涯獎,在Young Concert Artist與許多交響樂團合作演出。1989、1990曾演出全部32首貝多芬奏鳴曲,及全部蕭邦作品的獨奏匯集。當時他幾乎是全波士頓得獎最多的鋼琴家,要他「趕快去找別的工作做」實在是一個殘忍而過分樂觀的建議。
一直不敢在獨處的時候觸摸鋼琴
「我的心情惡劣透頂了,我告訴自己,第一個要克服的是心情問題,當時我的情緒非常低落。」後來,陳宏寬甚至不敢刻意地看自己的手︰「自從我發現自己問題不小之後,我就一直不敢在獨處的時候觸摸鋼琴。雖然在學校還是要教琴,但是回到家裡,我的琴蓋總是闔上的。」這時候陳宏寬任教於波士頓大學,每年夏天並參與波士頓核桃山音樂夏令營(Walnut Hill Summer Music Camp)的教學活動。
在音樂史上,因為手部受傷而不得不放棄演奏的出色鋼琴家不少,偉大的作曲家舒曼,就是因為手受傷,當不成鋼琴演奏家,才改行作曲,結果他為人類留下千古雋永的音樂篇章;一九五二年佛萊雪捧回美國第一座伊莉莎白女王國際鋼琴比賽首獎獎座,意氣風發不可言喻,正當演奏生涯如日中天之時,佛萊雪發現自己的右手開始不聽使喚,連醫生都只能說是持續性的肌肉疾病,沒有原因,佛萊雪的右手幾近殘廢。有「鋼琴詩人」美譽的旅英華裔鋼琴家傅聰,也因手部受傷,一度被醫界宣判永遠不能再彈琴。
我不是鋼琴,我只是一個鋼琴家
這次,上天又開的一次玩笑,祂讓一位把演奏鋼琴當做生命的人,讓一個奉祂之名,把天籟傳來人間的人,在觸碰琴鍵的時候,被他的鋼琴拒絕。任何了解藝術為何物的人都知道,遇到這樣的打擊,陳宏寬很可能一輩子都走不出這樣一個險惡的幽谷了。
不過,當上帝關起一扇門時,祂同時會開啟另一扇窗。
「有一天,我開車的時候,偶然聽到一個訪問的節目。這裡面的一段話,卻意外地領著我走出內心的痛苦。」陳宏寬說︰「節目中,主持人正在訪問德州一個籃球隊的教練,這一個籃球隊可以說是雜牌軍,他們的隊員有的被別的籃球隊擠出來的,有的是吸毒的不良少年,有的是酗酒的人,可以說都有『黑底』,連球隊的教練也是一個「有問題」的人。當主持人問教練,是怎麼樣來帶這個隊伍的,他回答說︰『很簡單,我告訴他們︰「你不是籃球,是你在玩籃球。」( You are not the basketball, you play the basketball.)。』」
這句話一直在陳宏寬的腦子裡迴盪,他說︰「我唸著唸著,當我把它唸成︰You are not the piano, you play the piano.的時候,我的心情豁然開朗,我告訴自己︰「沒錯,我不是鋼琴,我只是一個鋼琴家。」就算他的手毀了,毀的只是「鋼琴」,而不是「陳宏寬」這個人啊!
因為他放下,所以得以重生
他說道︰「過去,我一直把音樂當做生命,音樂就是我,我就是音樂,我從來沒有想過自己有一天不能彈琴。這位籃球教練的一番話,忽然點醒了我,我和音樂,我和我職業,是可以分開的,這是兩件事。這時我長期間的沮喪,在一霎那之間突然消逝了。在這段期間,我雖然也學氣功、學習各種養身的方法,但是對於消除我的沮喪,都幫助不大。真正讓我開朗起來的,應該是我自己參透了這樣一個人生的真義。」
對於陳宏寬憑藉著自己的力量,從萬丈的幽谷爬出來,重新見到陽光,和信醫院護理部主任張黎露十分感佩,她認為陳宏寬霎那之間的頓悟,是因為他放下,所以得以重生。
一掃心中的陰霾之後,陳宏寬欣然地接受自己是「一個人」,而不再是一個「鋼琴家」。他開始探究生命的意義,開始追尋健康,這是每「一個人」都有的權利。他在姐姐的介紹下,去學習氣功、去了解中國醫學和哲學。他周圍的人,都樂見他心靈上逐漸平靜下來,似乎誰也不敢在他的面前提起彈鋼琴的事來。
望著著了魔似的手指,佇立在黑暗中發愣
過了好一陣子,直到有一天,一位不怕他傷感的朋友突然問他︰「你開始在練琴了嗎?」這才讓他想到或許應該去摸摸他的琴鍵了。
這真是一個驚心的時刻,他一步一步,像一個旅居他鄉而重返故里的遊子,近鄉情怯地重新獨自回到鋼琴前面。
「當我用食指按下琴鍵時候,我看到一個令我無法相信的畫面,我的其它手指頭,跟著我按下的琴鍵位置,全都爬上我的食指。我不信邪地再用無名指彈下一鍵,結果還是一樣,其它手指頭全都爬上無名指的上面。」他望著著了魔似地,不聽指揮的手指,佇立在黑暗中發愣。
「這是什麼原因呢?」陳宏寬百思不得其解,他的手指頭平放在桌上,動彈都沒有問題,但是偏偏一觸及到必須「按」下去得東西,手指頭就像著魔一樣。
喚醒三十餘年所修練的「好的記憶系統」
這時候,陳宏寬遇到一位過去很欣賞他的維也納鋼琴教授。
「他知道我不能彈琴了,告訴我說,他們正在做一個研究,找出為什麼學音樂的人基礎打不好,以後就很難矯正的原因。結果他們發現,那些人是因為有一種『壞的記憶系統』,已經深入他的骨髓了,它太強了,因此再也不能『變好』。」的確,在初學音樂的時候,如果基礎打不好,超過了十幾二十歲,就再也沒辦法改了。他的這番話,也給陳宏寬很大的啟發。
「我心裏想,過去我在彈奏鋼琴的技巧、對音樂的敏感度上都下了非常大的工夫,我原本應該是一個『記憶系統』非常好的人;今天我不能再彈琴,可能是有一種『壞的記憶系統』侵入我的手指、侵佔了我頭腦的某一部分記憶;不過,我心想,這樣一個「壞的記憶系統」,頂多只不過跟我『交往』了一年,而我練琴三十餘年所修練出來那麼『好的記憶系統』,難道就這樣被『劣幣驅逐良幣』,永遠喚不回來了嗎?」陳宏寬的父親是學科學的,從小受父親影響,他也喜歡研究。
認定它跟「觸覺神經」有極大的關聯
「於是,我開始對自己的身體進行『實驗』。首先,我在桌子上彈琴,一點問題都沒有,每一根指頭都很聽話,可是當我把手指移到琴鍵上,指頭又故態復萌,不聽使喚了,任何一指彈落,其它指頭就疊上去。我心裡想,也許這是類似『觸覺神經』什麼的在作祟,我一彈琴,它就觸動一個『壞的記憶系統』來搗蛋。」他說。
於是,陳宏寬認定它跟「觸覺神經」有極大的關聯。他決定去找一種「可以按的東西」,它要是一個可以很輕很輕去按它時,他的觸覺神經不會察覺到,而去通知那個「壞的記憶系統」來搗蛋的。
「我第一個想到的是電視遙控器。但是現在新型的遙控器對我來說,按鍵的要求力道還是太重了,我只要心裡想要按下某一個鍵,立刻會被我的觸覺神經發現,其它指頭就疊了上來。」他不輕易放棄︰「於是我又想到,印象裡小時候第一次看到遙控器,它的按鍵很軟,要求的力道好像比較輕。於是我就在波士頓的舊貨攤上到處尋找,終於被我找到一個,老闆看這已經沒人要的老古董,不拿我的錢就送給我了。」
「瞞過」觸覺神經,讓它忘了通知「壞的記憶系統」
他把這個遙控器拿回家之後,一個人兀自坐在一個黑暗的房間,不敢看自己的指頭,因為看它像著了魔般地趴來趴去,心有如刀割。
「我慢慢地伸出手來,把指頭放在遙控器的按鍵上,以非常非常輕的動作,觸探這個鍵,並且仔細地注意其它的指頭是不是有被牽動的意念。這樣將自己關在黑屋子,練習按一個在細微不過的動作,我花了四個晚上的時間。第四晚,上天垂憐,我終於可以按下其中一個指頭,而『瞞過』我的『觸覺神經』,讓它忘了通知那個我體內的『壞的記憶系統』,去吆喝其它的指頭前來搗蛋。當時的興奮之情,是無法言喻的。於是,我天天這樣練習,花了兩個星期的時間,我的每一個手指頭都可以順利地按下遙控器的按鍵,而其它手指頭不會趴過來。」
每一根指頭安然地在自己的位序,魔鬼遠離了
時刻到了,陳宏寬很謙卑地想到︰「或許可以再去觸摸一下我的琴鍵,看它願不願意再接納我。」
還是等到晚上,天黑了,好像害怕被他的「觸覺神經」發現一樣。「我關著燈,悄悄地走近我的鋼琴,掀開琴蓋。我找到八十八個鍵中最「輕」的鍵,也就是鋼琴最高的一個音,我花了一整個晚上,非常非常溫柔地按下它。我猜,跟我「生氣」的琴,直到這一刻,才放下它最後一絲的怒氣───
它讓我彈了,每一根指頭安然地在自己的位序,魔鬼遠離了。」
陳宏寬快樂得不敢太快樂,唯恐被人知道他和他的音樂已經有了「密約」,在往後的三、四天,他的第二個手指頭也開始聽話了。陳宏寬在心裏有一股暗暗地歡喜︰「我告訴自己,我還可以彈琴,剩下的只是時間的問題。」
最好能跟自己的身體打招呼,跟它「妥協」
除了慢慢地和自己的手指做溫柔地對話,仔細聆聽身體回應的密語,期待自己的身、心、靈逐漸協調之外,陳宏寬開始去思索,為什麼他的手會對他做出這麼強烈地抗議?
他指出,「我的醫師有一次告訴我說︰『陳先生,你知道嗎?世界上只有最優秀的鋼琴家,才像你會得focal dystonia這樣的病。』他這麼說,好像頒了我一個獎牌。我當然不期待這是知音者的恭維,而知道這只是個鼓勵病人的『獎牌』,但是我仔細一想,他的講法也滿有道理,一個優秀的人和一個普通人的差別在哪裡呢?我想就是優秀的人對目標的執著,想要做到的,不擇手段,非達成不可。」
他想起在手受傷之後的一年半,他仍然一直彈琴,而且拼命地彈,也許他的確是不能再彈了,但是卻憑著意志繼續彈琴。
藝術家想要登上某一個境界,在態度上是目空一切的
「我的理解是那些生重病的人,或許就是毅力很強,對努力的目標非常執著的人,因為他們的身體機能,跟不上意志力;而那些平常比較隨和,生活比較悠哉的人,或許比較不容易生大病。」陳宏寬說︰「許多藝術家和我一樣,在身體上會出現一些毛病。我有一位很熟悉的鋼琴家他三個指頭也動不了,但是他的狀況跟我不太一樣。我根據自己的思考建議他,在做任何努力的時候,最好能跟自己的身體『打招呼』,跟它『妥協』,然後再順勢去做。」不過,這樣的『妥協』過程對藝術家來說似乎是很荒謬的,因為藝術家想要登上某一個境界,在態度上是目空一切的。在他們的眼中只有這個烏托邦,他們是生死置之度外的。
訊號交換錯誤,像電腦「當機」一樣
音樂家的感覺比一部超級電腦還要快、更複雜、更靈敏。陳宏寬也認為,它的手指頭之所以不聽使喚,可能與腦部「反應不過來」有關。
「對一般人來說,一個指頭和另外一個指頭的連繫,也許只需要一些簡單而具體的訊號,大腦就可以幫助他們執行這些動作;」陳宏寬說道︰「而對鋼琴家來說,他的十根手指頭彼此交換的訊號太快,也太複雜了,加上在短時間不斷地操練,其中只要一兩個訊號交換錯誤,很有可能造成十根手指頭全部癱瘓。這樣的情形有點像電腦『當機』。」比如,我們在同時開了很多視窗,並且在很短的時間之內,在不同的視窗做不同的動作,這時候電腦會因為來不及計算,而造成整個運作停滯下來。這個時候有些心急的人,因為緊張會拼命地亂按鍵,結果越來越糟糕。
拒絕接受「倒因為果」的實驗
無獨有偶地,竟然醫界的看法也跟他的想法很接近。
「有一次醫師打電話邀請我接受一個實驗,他們說,經過統計,focal dystonia的病人,大腦的某一個地方,經過核磁共振攝影之後,會呈現灰灰的顏色。他們大概想證明我的腦袋的某處也如他們所料是灰灰的。」陳宏寬說︰「我告訴他們,這應該是結果,而不是原因。不是因為大腦呈現灰灰的顏色,才讓人得了focal dystonia;而是因為有的人在很短的時間對大腦下了太多、太快、太複雜的指令,結果大腦運算不來,因此大腦才呈現灰灰的顏色。因此我告訴醫師,我不需要做這樣的實驗,因為我不想要做了實驗之後,有我發現我的大腦有問題,然後再花一年半的時間來自我治療。」
我得的不是一種病,它只是「出了一點狀況」
又有一次,一個曾經為陳宏寬看過病的醫師打電話給他說︰「聽說你的演奏會很成功,你可不可以告訴我是怎麼做到的?」陳宏寬告訴他,有一點很重要,也是他要建議醫師的︰『當你們還不知道病因的時候,可不可以請你們不要為這個病取一個名字。雖然focal dystonia只是一個描述的字眼,但是它在醫師的眼中,毫無疑問地是一種病。』」
陳宏寬特別告訴醫師︰「我被告知得了這種病,也許只需要三、五分鐘的時間;但是,我卻花了好幾年的時間去說服自己,我得的不是一種病,它只是『出了一點狀況』(condition)。」
這一次手部受傷,讓陳宏寬體悟到人的力量畢竟是有限的。
「過去,為了演奏,我怎麼練琴都不知道累;現在當我彈不下去的時候,我的手指頭會向我提出警告,這時候我就會謙卑地離開鋼琴,去做一些別的事情。」