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| 如果他在白色巨塔裡同時是「醫師績效支薪制度」 下的「績優」醫師；又是一個可以用心照顧病人 的好醫師，那麼唯一的可能是他一定是一個「神醫」， 否則不可能在平均三分鐘之內，就可以診斷一 個病人的病，而且一天可以看上兩、三百人， 連續看了十年八載_(鄭春鴻攝) |
「醫師績效支薪制度」簡單地說，是指醫院給醫師一個較低的底薪，再根據醫師看診的門診量、為病人檢查的項目等等，由醫師抽成。
文 ／鄭春鴻
和信治癌中心醫院在經營上一直是台灣醫界特立的，它的特立孤行除了表現在它是一個真正的「非營利」醫院，以及它的醫療決策「一切以病人的利益為依歸」等理念上之外，落實在實際的做法上，拒絕採行「醫師績效支薪制度」是和信醫院最重要的特色之一；而這個制度是目前台灣包括宗教團體所成立的醫院，以及所有以「財團法人」為名的醫院所普遍採行的。
「醫師績效支薪制度」是一個十分嚴肅而敏感的問題
為什麼和信治癌中心醫院堅持成為台灣唯一不採行「醫師績效支薪制度」的醫院呢？這是一個十分嚴肅而敏感的問題。其嚴肅面在於它攸關醫院與台灣健保制度的互動、醫師的尊嚴、醫院的服務品質與病人權益的維護、醫病關係的互動，乃至醫師本身的生命品質問題；其敏感面在於它牽涉龐大的利益問題，包括醫院的利益，以及包括數以萬計在實施「醫師績效支薪制度」的醫院下服務的醫師的利益問題。
不過，最重要的，論述這個議題，終究還是必須碰觸到醫師的職業道德與人格尊嚴問題，這恐怕是比較令人不堪，或容易引起爭議的。
國泰醫院的院長陳楷模醫師指出，台灣的醫院除了和信醫院之外，可以說每一家醫院都實施了醫師績效支薪制度。和信醫院堅持不採行「醫師績效支薪制度」，不是跟台灣醫界「唱反調」，也不是「孤芳自賞」，這項堅持可以說是形成和信醫院特殊文化的關鍵因素。和信醫院必須說服所有的醫護人員「只能領一份固定薪水」為什麼那麼重要？實施「醫師績效支薪制度」會造成哪些無法掌控的流弊？它同時無可避免地，必須忍受極少數認為「反正只能領一份固定薪水」的員工，在工作上不太積極的流弊。
什麼是「醫師績效支薪制度」？
首先，讓我們來徹底地了解，什麼是台灣醫界目前所採行的「醫師績效支薪制度」？
「醫師績效支薪制度」簡單地說，是指醫院給醫師一個較低的底薪，再根據醫師看診的門診量、為病人檢查的項目等等，由醫師抽成。
實施「醫師績效支薪制度」的醫院可分成兩類。一類是「完全以量核薪」的醫院；另一類是「主要以量核薪，參考其它表現」的醫院。前者以民間中型綜合醫院為代表；後者以大型醫院為代表。
「完全以量核薪」的醫院付給醫生的薪水，是根據醫師的門診量以及排檢量。醫師看多少病人，就可以從健保局針對每一位病人所支付給醫院的看診費中抽取一定比例費用。醫師如果為病人開了檢查項目，他也可以從健保局支付給醫院的檢查費中，抽取一定比例費用。這樣的醫院，通常是各科醫師「合夥」開設的，每個入夥的醫師都是投資人，彼此分擔醫院的必要開銷；完全分享醫院所創造的利潤。
「主要以量核薪，參考其它表現」的醫院，與第一類的醫院差別不太大，醫院付給醫生的薪水，仍然主要是根據醫師的門診量與安排病人利用醫院儀器接受檢查所創造的利潤而定。只是這一類的醫院大多是上千床的醫學中心，而教學和研究是醫學中心評鑑中重要的項目，因此除了「量」以外，這些醫院也把醫師的年資、對「科」的貢獻；對教學的參與是否熱衷；研究做得好不好等，還在考核上佔一些百分比。經過這樣精算之後，才是醫師薪水袋上的數字。
「醫師績效支薪制度」對醫療生態的影響
「醫師績效支薪制度」對於台灣的醫療生態環境，究竟產生了怎樣的影響呢？在這個制度下，醫院的經營、醫師的專業、病人的權益以及全民健保制度的運作，影響所及是一個怎樣的風貌呢？
從醫院的經營上來看：這項制度可以說完全是「以營利為導向」的管理制度下的產物。為了創造更高的利潤，管理階層參酌健保制度給付辦法，認為追求「量的增加」，是醫院創造利潤的最佳策略，因此現階段是以「量」，包括醫師的門診量及「排檢量」做為醫師敘薪的唯一標準。這裡必須說明的是「以量核薪」只是現階段的標準，一旦健保給付的方式改變，而醫院「以營利為導向」的目標不變，他們的「醫師績效支薪制度」也會重新找尋另一個創造利潤的新策略，醫院的經營方式可以一夕丕變。
從醫師的執業風格來看：目前醫院既然以追求「量的增加」做為最高指導原則，如果醫師不多看病人，不多為病人安排檢查，那麼在醫院的考核標準下，他就不是一個「好」醫師。為了讓自己成為醫院的「好醫師」。因此，因應實際的要求，醫師非得儘量縮短為每一位病人的看病時間不可；而且只要確定不會被健保局打回票，也儘可能「充分利用醫院的資源」，為病人安排做各種的檢驗。既然一切的成就都以數字為憑，醫院的管理部門，會派一個特別助理，坐在科主任的旁邊，表面上是協助，實際上是監視。因此，如果醫師選擇在這類醫院服務，他除了充分配合做一個醫院的「好醫師」之外，別無選擇。醫師在專業上表現的自主性可能被完全扼殺。
從病人的就醫品質來看︰根據經驗，病人看門診的時間很少超過三分鐘，大多數人也就以為看病就是這麼神速，久而久之，他們也就把醫院當成藥房和檢驗所。反正是健保局付帳，大多數在實施「醫師績效支薪制度」醫院服務的醫師通常會樂得病人幫自己「創造業績」，因此對病人的要求很少拒絕。病人要求給的藥，只要健保願意認帳的，從不少給；病人要求做的檢查，只要「老大哥」(big brother)不打回票，可以說有求必應。
從健保制度的永續經營來看︰健保制度以「量」，而不以「質」來做為給付給醫院及醫師的基本作法，造成今天大家所看到的流弊，健保局比誰都清楚。他們成天去查醫院的帳，勇於去揭發醫院的浮報濫報，然後把查到不法的案例，做為自己的「績效」，每年給自己的員工發高額的績效獎金，終於引起社會的公憤。
他們為什麼不思圖從根改變，不再以「量」來給付，而訂定出各種客觀的標準，以醫療的品質及成果來做為給付的標準呢？原因只有一個，就是不敢開罪「愛看病」的民眾。如果健保局不滿足民眾「逛醫院」、「多拿藥」的需求，就是不便民，老百姓不爽，投票就不投給你。
基於這樣的考量，雖然歷任的衛生署長都是醫師出身，都清楚這樣的給付是誤導民眾的，但是就沒有一個衛生署長敢叫總統冒著落選的風險，徹底支持衛生署扭轉乾坤；而就算衛生署長和總統都願意「潦下去」，對全民健保來個斧底抽薪，立法委員也會因為討好選民，而不讓法案過關。換句話說，台灣有今天糟糕的全民健保制度，是我們大家應得的。
和信希望醫師完全把心放在病人身上
面對台灣的這個「原罪」，只有和信醫院仍然堅守原則，擇善固執。它的道理在哪裡呢？簡單的說，就是希望和信醫院的醫師，完全把心放在病人的身上，不會因為要看更多的病人，因而草率問診，胡亂開藥；不會因為要拉高業績，為病人做一些不需要的檢查或手術，讓病人受苦，也浪費醫療資源；不會因為業績掛帥，使得醫院各部門，以為醫院賺得更多的錢爭頭角，造成同事之間的惡性競爭。
和信治癌中心醫院不實施醫師績效支薪制度，堅持的理由，台灣的醫界一般都可以認同；但如果有人問他們︰「實施醫師績效支薪制度的醫院，醫師就不能把心放在病人的身上？就會草率問診？就會胡亂開藥？就會亂做檢查？就沒有醫療品質嗎？」他們回答這一連串的問題時，一定是一連串的否定。
也有人會說，臺灣有不少苦幹實幹的醫師，雖然在實施醫師績效支薪制度服務，但是他們每天工作十二個小時以上，自己沒有絲毫的娛樂；這樣的工作著，從年輕做到退休，如此勤勉的醫師，為病人服務了一輩子。誰能說他不是一個好醫師呢？
「績優」的醫師是一個好醫師嗎？
對於這些問題如果它的答案不能確定，那麼和信醫院堅持不實施醫師績效支薪制度，就變成沒有道理了。倘若如此，和信醫院以及美國許多著名的大學非營利醫院，都沒有必要非得反對它的醫師，從每一項工作中分得紅利；又可以因為病人多而成為「名醫」。如果拒絕實施醫師績效支薪制度的醫院，不願勇敢地與另一邊劃清界線，那麼這樣的拒絕就是一種愚蠢，因為沒有人會拒絕以正當的手段創造財富。
在醫師績效支薪制度下，可能存在勤勉而優秀的醫師，不過，這一位醫師在這樣制度與標準下一定不被評定為「績優」的醫師。這是「誓不兩立」的。
如果他同時是「醫師績效支薪制度」下的「績優」醫師；又是一個可以用心照顧病人的好醫師，那麼唯一的可能是他一定是一個「神醫」，否則不可能在平均三分鐘之內，就可以診斷一個病人的病，而且一天可以看上兩、三百人，連續看了十年八載；或者我們可以這麼說，這十年八載之間，他確實因為天賦異秉看好了不少人的病，但是在他手上被誤診的病人可能更多。
我們之所以認為這是一個「選邊站」，不能妥協的問題，是因為在一個以營利為最高目標的醫院裡，不可能有好的醫療品質；或者說，在大多數的情況下，它必須犧牲造就醫療品質的機會。
一個顧客至上的醫院就是好醫院嗎？
如果病人認為掛號自動化、醫師看病很快、給藥又不吝嗇、大方地提供各種高科技的檢查等等就代表著醫療品質，我們就應該認定這樣一個顧客至上的醫院就是好醫院嗎？沒有人會否認一個顧客至上、效率高的醫院不是第一家服務好的醫院。問題是，滿足顧客的要求，與提供優良的醫療是兩回事。
「醫師績效支薪制度」本身並不是罪惡，它的問題出在所謂的「績效」何所指？如果它指的不是醫師是否把他應該照顧好的病人都照顧好了，而是專指醫師為醫院創造了多少財富，那麼醫師要做為一個績效好的「員工」，它就必須從病人的「身上」多「創造」一些經濟效益。
醫師可以拿病人的身體來「創造經濟效益」嗎？
這樣的是非，必須放在更高的倫理標準來論斷。首先我們必須弄清楚的是醫院究竟是不是一般企業？適合用一般企業的經營理念來領導嗎？醫師這個行業，是否容許他拿病人的身體來「創造經濟效益」？或者採取一個更直接的問法︰當醫師的父母生病了，他是否允許別的醫師拿他的父母的身體來「創造經濟效益」？還是希望醫師對他的父母付出真誠的關心，完全跟利益無關，心裏才會覺得比較保險呢？
很顯然地，醫院每天面對的是身體有苦痛的病人，他們需要的，除了治療之外，還有關心。這些服務都不能一次性地滿足，也無法在一定規格的生產線上，準確的預估它的效果，因此如果以一般企業的經營理念來經營醫院，後果可能是非常可怕的。醫師和屠夫最大的差別，在一個面對的是活生生的人；一個面對的是砍下來的一塊死豬肉。面對一個活生生的人，你必須清楚的告訴他，你在他的身體上「動了哪些手腳」？你還要持續地關心他，看他的身體慢慢地有哪些變化，隨時提供他更好的協助。
我們寧願相信大多數的醫師的都不可能存心拿病人的身體來「創造經濟效益」。但是在「醫師績效支薪制度」之下，醫師被制度掐著脖子，變成醫院管理部門規劃下的一個橡皮圖章，已經少有自由意識了。從邏輯上說，一位醫師不可能一方面又認同績效支薪制度；另一方面，又不願意配合醫院「創造經濟效益」。對於不想正面回答「醫師績效支薪制度」而仍然希望在實施這樣制度的醫院服務的人，常常有一個論點。他們說，「我也不認同『醫師績效支薪制度』，但是我看上他們的學習資源豐富，這裡有很好的醫療器材、很多的病人，可以磨練我的醫學技術。這樣的說法其實是站不住腳的。一個缺乏正義原則的制度下，其所創造的環境，也是缺乏正義基礎的。醫師不能把病人當做白老鼠，拿病人磨練醫學技術是不道德的。況且在一個功利色彩濃厚的醫院裡，挺多只能學到一些技術的操作，學不到如何用心看病，充其量不過是一位醫工，無法在精神上創造價值傳承給下一代。
醫院要教導病人，不應該一昧討好病人
而倘若醫院不是商店，醫師也不是生意人，那麼醫院就不應該以追求利潤為最高指導原則，醫護人員也就不該淪為醫院的「生產機器」。把醫院當一般企業經營的醫院即使能夠做出被認為「品質不錯」，那也是在病人無知與貪婪之下，所虛得的「美譽」。
或許有人會說，實施醫師績效支薪制度，醫師也可以對病人很親切，甚至可以滿足病人快速就醫、拿藥、做檢驗的要求。這顯然為似是而非的遁詞。理想的好醫院一定是一所照顧病人無微不至的醫院，但是並不代表這所醫院最主要的政策在討好病人。醫院對病人好，不在於希望他下次生病時能夠「再度光臨」。好醫院要教導病人怎樣的醫療才是真正對他好的；要告訴病人醫療資源是全國人民所共有的，大家應該多加珍惜，不應該浪費。
杜克大學把每一個病人都當做VIP
和信醫院華皇道醫師說︰「兩年前黃院長給我一個機會到美國杜克大學去進修，在那裏我學到的最有價值的東西，不是高科技，也不是什麼新療法；我看到的是他們把每一個病人都當做VIP，給每一個病人足夠的時間瞭解自己的病情，也清楚醫院對他所做的一切工作。這樣的體悟告訴我，這才是真正的醫療品質。」
他指出，杜克大學醫院的醫師，為病人解釋病情，可以用使盡全力來形容。他們會用非常生活化的例子，把人體器官的運作，比喻成各種病人可以了解的生活情境，讓病人完全地清楚醫院為他所做的一切工作，以及醫師在他身上所做的任何動作。解釋完病情之後，醫師都會問病人一句︰「你還有什麼問題嗎？」這樣負責任的表現，讓他體會到什麼才是真正的「尊重生命」。華醫師說，他從杜克回國後，每次跟病人解釋完病情之後，也會問病人︰「你還有什麼問題嗎？」很多病人都嚇一跳，因為他們沒有見過這樣對他們說話的醫師。
病人對醫師的信賴漸漸地消失了
一位好醫師有兩件重要的事必須做好。第一件事要盡力把病人的病看好；第二是，當無法為病人把病完全治好，就要盡力把病人照顧好，讓他有好的生活品質。醫師不是神父，在病人的面前不能只是拉著他的雙手，親切地問好；他要用科學的方法來解除病人的病痛。不過，即使今天醫學如此昌明，可以被醫學完全治好的疾病仍然有限，有很多的疾病之所以痊癒，並不是醫師的功勞，而是病人的免疫系統慢慢的使自己康復起來。「醫學之父」希波克拉底早就發現︰「我們體內的自然的力量，是疾病的真實的醫療者。」因為多半的情況是這樣的，醫師的工作是在病人自己逐漸康復的過程當中，照顧他、安慰他，用必要的手段使他的肉體盡量遠離痛苦。
但是台灣大多數的病人無法看清這個事實，他們在照顧方面，對醫師的要求並不多，也可能是他們已經不奢望醫師多麼無微不至地照顧他們；他們要求的只是醫師幫他們快速看病、多開藥、多檢查。醫師為了迎合病人的要求，變成只會開藥、開檢驗單、做手術，而不會照顧病人。醫病的關係就變得越來越疏遠，病人對醫師的信賴也漸漸的消失了。
信任越多，財富就越多
愛因斯坦 (Albert Einstein , 1879-1955) 曾經說︰「不是每一件重要的事情都數得清楚，也不是每一件數得清楚的事情都是重要的。」( Not everything that can be counted counts, and not everything that counts can be counted.)績效制度考核一個人對團體的貢獻，是那麼精準地用點數來計算出來，他們把一切都量化了，不但不能考核出一個人真正的貢獻，反而讓每一個人在追逐點數的過程當中，迷失了人的真正價值，成為數字的奴隸。
富有的人為了寶貝自己的名貴愛車，經常開著它上保養廠保養。汽車工廠的老闆怎樣向有錢人開出昂貴的帳單，都不會受到社會的譴責；而富有的人為了保養自己的身體，經常上醫院要求醫師為他保養身體，醫師也對他開出昂貴的帳單，為什麼就要受到嚴厲的指責呢？難道他的身體健康，不如他的愛車來得更珍貴嗎？
機器人醫師一輩子仰健保的鼻息行醫
醫師在選擇服務的醫院時，選擇實施「醫師績效支薪制度」的醫院，和選擇不採行這項制度的醫院，對日後的行醫生涯，以及對自己的生命品質有哪些區別？
顯然地，這是一個人生觀的抉擇。選擇到實施「醫師績效支薪制度」的醫院服務，在醫療工作上有主見的醫師，其專業素養將一輩子受到非醫學專業的管理人員所摧殘。為了創造更高的績效，醫師看病的根據，已經不再是醫學院讀的那本醫學教科書了；而換成一本根據健保給付標準所編訂的「教科書」，一輩子仰健保的鼻息行醫。在這樣的環境之下工作，「有良知」的醫師，按照管理階層訂下的規矩，像一個機器人醫師一樣，什麼樣的症狀，該開什麼藥？該做什麼檢查？一項都不漏掉；失去良知的醫師，利用病人的身體圖利，不應該開刀的病人，在他的唬弄之下，硬是被抓到手術檯動手術；硬是將折騰奄奄一息的病人苦苦受罪地做不必要做的檢查，。
「和信醫院的精神究竟是什麼？這些精神代表什麼意義？對於一個在十年之內曾經遊走四家不一樣性質醫院的我而言，似乎感到特別值得珍惜。」華皇道醫師說︰「我認為和信醫院創造一個優越的環境，讓我們可以心情愉快地做醫師，做一位晚上睡得著覺的醫師。我們就應該要心存感念了。」
好醫師財富越多，也等於他對病人的幫助越多
很多人一定會問︰「難道醫師賺大錢是不是一種罪惡呢？」問題不在於醫師；也不在於賺錢。事實上，不論從事任何一種行業能夠創造財富都是一件好事，但是如果使用不好的手段賺了大錢，都會受社會的譴責。
醫師也是一樣的，一個勤勉認真、愛護病人的醫師，一輩子所累積的財富，等於是病人對他的回饋，信任越多，財富就越多，這是理所當然的。這樣的好醫師財富越多，也等於他對病人的幫助越多，大家應該更感謝他才對。關鍵在於醫師必須確定自己對待病人是「一切以病人的福祉為依歸」，只是，實踐這種理念的醫師恐怕就發不了財了。
不免讓人想起美國「梅約診所」
和信醫院堅守的許多理念，不免讓人與創立迄今一百多年的美國「梅約診所」 (Mayo Clinic) 聯想在一起。梅約診所的工作守則就是「一切以病人的需要為先（The needs of the patient come first）」。
「我們唯一的關注，就是病人的最大利益，」已逝的梅約醫學中心創辦人之一小威廉梅約醫生曾說過的這句話，被放在梅約所有的內部刊物與醫院牆上，無所不在。這跟和信醫院的「一切以病人的利益為依歸」的基本信念完全吻合。從此也可以看出和信醫院受到美國醫學教育史及醫院發展史深厚的影響。
又比如和信醫院一向以「醫療團隊」來為病人提供高效率、低誤失的醫療服務，梅約診所也特別強調醫生治病需要團隊合作。威廉梅約強調「沒有任何一個人的力量大到不需與人合作」並早就預言「醫學中的個人主義將無法生存」。因此，除了集體診療，梅約還強調醫療、研究與教學三類活動互相激盪出的力量。這樣的基調也正是和信醫院所追求的。
醫師只能拿薪水不能從行醫所得抽取私人利益
梅約診所所在地的羅徹斯特是一個人口僅七萬的偏遠鄉鎮，但是「梅約」的醫療品質始終在美國排名前一、二名，其研究成果也甚為傑出，例如Kendall及Hench兩醫師就因發現腎上腺皮質激素Cortisone並闡明其結構及生理作用而榮獲1950年諾貝爾生理暨醫學獎。「梅約診所」的原創者及其家族早已不參與診所的經營，但理想永在，後繼有人，「梅約診所」甚至已發展成分佈在三個州的三家診所及四家大醫院，共有四萬多名醫師、科學家、護士及其他醫事人員在裡面工作。今天的梅約基金會是由三十位受託人組成的董事會經營，其中十六位是社會賢達，十四位是「梅約」的醫師及行政主管。
「梅約診所」的職員和醫師們從1919年起到現在都只能拿薪水，而不能從他們的行醫所得中得到任何私人利益，不因看較多病人、開較多刀，或醫院賺錢，而多領獎金。醫院認為醫師沒有要多賺錢、互相比較的壓力，才能盡心照顧病人。扣除維持醫院運轉所需費用後，所有行醫所得都投到教育、研究及病人的照顧上。
「台灣的梅約診所在和信醫院」
在這樣的主張下，和信醫院完全承襲梅約診所這樣的作風，因為醫院裡，每一個部門都有其功能，缺一不可。所以，黃達夫院長一直不願意讓各科別的醫護人員互相比較「誰為醫院賺的錢多」。和信醫院的醫師正如梅約診所的醫師一樣，只拿「死薪水」，沒有從他們的行醫所得中得到任何私人利益。
幾年前，有一位醫界人士問起︰「台灣的梅約診所在哪裡？」從和信醫院在醫療政策上的種種堅持，包括拒絕實施醫師績效支薪制度，或許說，「台灣的梅約醫院在和信醫院」並無不當。
和信治癌中心醫院在經營上一直是台灣醫界特立的，它的特立孤行除了表現在它是一個真正的「非營利」醫院，以及它的醫療決策「一切以病人的利益為依歸」等理念上之外，落實在實際的做法上，拒絕採行「醫師績效支薪制度」是和信醫院最重要的特色之一；而這個制度是目前台灣包括宗教團體所成立的醫院，以及所有以「財團法人」為名的醫院所普遍採行的。
「醫師績效支薪制度」是一個十分嚴肅而敏感的問題
為什麼和信治癌中心醫院堅持成為台灣唯一不採行「醫師績效支薪制度」的醫院呢？這是一個十分嚴肅而敏感的問題。其嚴肅面在於它攸關醫院與台灣健保制度的互動、醫師的尊嚴、醫院的服務品質與病人權益的維護、醫病關係的互動，乃至醫師本身的生命品質問題；其敏感面在於它牽涉龐大的利益問題，包括醫院的利益，以及包括數以萬計在實施「醫師績效支薪制度」的醫院下服務的醫師的利益問題。
不過，最重要的，論述這個議題，終究還是必須碰觸到醫師的職業道德與人格尊嚴問題，這恐怕是比較令人不堪，或容易引起爭議的。
國泰醫院的院長陳楷模醫師指出，台灣的醫院除了和信醫院之外，可以說每一家醫院都實施了醫師績效支薪制度。和信醫院堅持不採行「醫師績效支薪制度」，不是跟台灣醫界「唱反調」，也不是「孤芳自賞」，這項堅持可以說是形成和信醫院特殊文化的關鍵因素。和信醫院必須說服所有的醫護人員「只能領一份固定薪水」為什麼那麼重要？實施「醫師績效支薪制度」會造成哪些無法掌控的流弊？它同時無可避免地，必須忍受極少數認為「反正只能領一份固定薪水」的員工，在工作上不太積極的流弊。
什麼是「醫師績效支薪制度」？
首先，讓我們來徹底地了解，什麼是台灣醫界目前所採行的「醫師績效支薪制度」？
「醫師績效支薪制度」簡單地說，是指醫院給醫師一個較低的底薪，再根據醫師看診的門診量、為病人檢查的項目等等，由醫師抽成。
實施「醫師績效支薪制度」的醫院可分成兩類。一類是「完全以量核薪」的醫院；另一類是「主要以量核薪，參考其它表現」的醫院。前者以民間中型綜合醫院為代表；後者以大型醫院為代表。
「完全以量核薪」的醫院付給醫生的薪水，是根據醫師的門診量以及排檢量。醫師看多少病人，就可以從健保局針對每一位病人所支付給醫院的看診費中抽取一定比例費用。醫師如果為病人開了檢查項目，他也可以從健保局支付給醫院的檢查費中，抽取一定比例費用。這樣的醫院，通常是各科醫師「合夥」開設的，每個入夥的醫師都是投資人，彼此分擔醫院的必要開銷；完全分享醫院所創造的利潤。
「主要以量核薪，參考其它表現」的醫院，與第一類的醫院差別不太大，醫院付給醫生的薪水，仍然主要是根據醫師的門診量與安排病人利用醫院儀器接受檢查所創造的利潤而定。只是這一類的醫院大多是上千床的醫學中心，而教學和研究是醫學中心評鑑中重要的項目，因此除了「量」以外，這些醫院也把醫師的年資、對「科」的貢獻；對教學的參與是否熱衷；研究做得好不好等，還在考核上佔一些百分比。經過這樣精算之後，才是醫師薪水袋上的數字。
「醫師績效支薪制度」對醫療生態的影響
「醫師績效支薪制度」對於台灣的醫療生態環境，究竟產生了怎樣的影響呢？在這個制度下，醫院的經營、醫師的專業、病人的權益以及全民健保制度的運作，影響所及是一個怎樣的風貌呢？
從醫院的經營上來看：這項制度可以說完全是「以營利為導向」的管理制度下的產物。為了創造更高的利潤，管理階層參酌健保制度給付辦法，認為追求「量的增加」，是醫院創造利潤的最佳策略，因此現階段是以「量」，包括醫師的門診量及「排檢量」做為醫師敘薪的唯一標準。這裡必須說明的是「以量核薪」只是現階段的標準，一旦健保給付的方式改變，而醫院「以營利為導向」的目標不變，他們的「醫師績效支薪制度」也會重新找尋另一個創造利潤的新策略，醫院的經營方式可以一夕丕變。
從醫師的執業風格來看：目前醫院既然以追求「量的增加」做為最高指導原則，如果醫師不多看病人，不多為病人安排檢查，那麼在醫院的考核標準下，他就不是一個「好」醫師。為了讓自己成為醫院的「好醫師」。因此，因應實際的要求，醫師非得儘量縮短為每一位病人的看病時間不可；而且只要確定不會被健保局打回票，也儘可能「充分利用醫院的資源」，為病人安排做各種的檢驗。既然一切的成就都以數字為憑，醫院的管理部門，會派一個特別助理，坐在科主任的旁邊，表面上是協助，實際上是監視。因此，如果醫師選擇在這類醫院服務，他除了充分配合做一個醫院的「好醫師」之外，別無選擇。醫師在專業上表現的自主性可能被完全扼殺。
從病人的就醫品質來看︰根據經驗，病人看門診的時間很少超過三分鐘，大多數人也就以為看病就是這麼神速，久而久之，他們也就把醫院當成藥房和檢驗所。反正是健保局付帳，大多數在實施「醫師績效支薪制度」醫院服務的醫師通常會樂得病人幫自己「創造業績」，因此對病人的要求很少拒絕。病人要求給的藥，只要健保願意認帳的，從不少給；病人要求做的檢查，只要「老大哥」(big brother)不打回票，可以說有求必應。
從健保制度的永續經營來看︰健保制度以「量」，而不以「質」來做為給付給醫院及醫師的基本作法，造成今天大家所看到的流弊，健保局比誰都清楚。他們成天去查醫院的帳，勇於去揭發醫院的浮報濫報，然後把查到不法的案例，做為自己的「績效」，每年給自己的員工發高額的績效獎金，終於引起社會的公憤。
他們為什麼不思圖從根改變，不再以「量」來給付，而訂定出各種客觀的標準，以醫療的品質及成果來做為給付的標準呢？原因只有一個，就是不敢開罪「愛看病」的民眾。如果健保局不滿足民眾「逛醫院」、「多拿藥」的需求，就是不便民，老百姓不爽，投票就不投給你。
基於這樣的考量，雖然歷任的衛生署長都是醫師出身，都清楚這樣的給付是誤導民眾的，但是就沒有一個衛生署長敢叫總統冒著落選的風險，徹底支持衛生署扭轉乾坤；而就算衛生署長和總統都願意「潦下去」，對全民健保來個斧底抽薪，立法委員也會因為討好選民，而不讓法案過關。換句話說，台灣有今天糟糕的全民健保制度，是我們大家應得的。
和信希望醫師完全把心放在病人身上
面對台灣的這個「原罪」，只有和信醫院仍然堅守原則，擇善固執。它的道理在哪裡呢？簡單的說，就是希望和信醫院的醫師，完全把心放在病人的身上，不會因為要看更多的病人，因而草率問診，胡亂開藥；不會因為要拉高業績，為病人做一些不需要的檢查或手術，讓病人受苦，也浪費醫療資源；不會因為業績掛帥，使得醫院各部門，以為醫院賺得更多的錢爭頭角，造成同事之間的惡性競爭。
和信治癌中心醫院不實施醫師績效支薪制度，堅持的理由，台灣的醫界一般都可以認同；但如果有人問他們︰「實施醫師績效支薪制度的醫院，醫師就不能把心放在病人的身上？就會草率問診？就會胡亂開藥？就會亂做檢查？就沒有醫療品質嗎？」他們回答這一連串的問題時，一定是一連串的否定。
也有人會說，臺灣有不少苦幹實幹的醫師，雖然在實施醫師績效支薪制度服務，但是他們每天工作十二個小時以上，自己沒有絲毫的娛樂；這樣的工作著，從年輕做到退休，如此勤勉的醫師，為病人服務了一輩子。誰能說他不是一個好醫師呢？
「績優」的醫師是一個好醫師嗎？
對於這些問題如果它的答案不能確定，那麼和信醫院堅持不實施醫師績效支薪制度，就變成沒有道理了。倘若如此，和信醫院以及美國許多著名的大學非營利醫院，都沒有必要非得反對它的醫師，從每一項工作中分得紅利；又可以因為病人多而成為「名醫」。如果拒絕實施醫師績效支薪制度的醫院，不願勇敢地與另一邊劃清界線，那麼這樣的拒絕就是一種愚蠢，因為沒有人會拒絕以正當的手段創造財富。
在醫師績效支薪制度下，可能存在勤勉而優秀的醫師，不過，這一位醫師在這樣制度與標準下一定不被評定為「績優」的醫師。這是「誓不兩立」的。
如果他同時是「醫師績效支薪制度」下的「績優」醫師；又是一個可以用心照顧病人的好醫師，那麼唯一的可能是他一定是一個「神醫」，否則不可能在平均三分鐘之內，就可以診斷一個病人的病，而且一天可以看上兩、三百人，連續看了十年八載；或者我們可以這麼說，這十年八載之間，他確實因為天賦異秉看好了不少人的病，但是在他手上被誤診的病人可能更多。
我們之所以認為這是一個「選邊站」，不能妥協的問題，是因為在一個以營利為最高目標的醫院裡，不可能有好的醫療品質；或者說，在大多數的情況下，它必須犧牲造就醫療品質的機會。
一個顧客至上的醫院就是好醫院嗎？
如果病人認為掛號自動化、醫師看病很快、給藥又不吝嗇、大方地提供各種高科技的檢查等等就代表著醫療品質，我們就應該認定這樣一個顧客至上的醫院就是好醫院嗎？沒有人會否認一個顧客至上、效率高的醫院不是第一家服務好的醫院。問題是，滿足顧客的要求，與提供優良的醫療是兩回事。
「醫師績效支薪制度」本身並不是罪惡，它的問題出在所謂的「績效」何所指？如果它指的不是醫師是否把他應該照顧好的病人都照顧好了，而是專指醫師為醫院創造了多少財富，那麼醫師要做為一個績效好的「員工」，它就必須從病人的「身上」多「創造」一些經濟效益。
醫師可以拿病人的身體來「創造經濟效益」嗎？
這樣的是非，必須放在更高的倫理標準來論斷。首先我們必須弄清楚的是醫院究竟是不是一般企業？適合用一般企業的經營理念來領導嗎？醫師這個行業，是否容許他拿病人的身體來「創造經濟效益」？或者採取一個更直接的問法︰當醫師的父母生病了，他是否允許別的醫師拿他的父母的身體來「創造經濟效益」？還是希望醫師對他的父母付出真誠的關心，完全跟利益無關，心裏才會覺得比較保險呢？
很顯然地，醫院每天面對的是身體有苦痛的病人，他們需要的，除了治療之外，還有關心。這些服務都不能一次性地滿足，也無法在一定規格的生產線上，準確的預估它的效果，因此如果以一般企業的經營理念來經營醫院，後果可能是非常可怕的。醫師和屠夫最大的差別，在一個面對的是活生生的人；一個面對的是砍下來的一塊死豬肉。面對一個活生生的人，你必須清楚的告訴他，你在他的身體上「動了哪些手腳」？你還要持續地關心他，看他的身體慢慢地有哪些變化，隨時提供他更好的協助。
我們寧願相信大多數的醫師的都不可能存心拿病人的身體來「創造經濟效益」。但是在「醫師績效支薪制度」之下，醫師被制度掐著脖子，變成醫院管理部門規劃下的一個橡皮圖章，已經少有自由意識了。從邏輯上說，一位醫師不可能一方面又認同績效支薪制度；另一方面，又不願意配合醫院「創造經濟效益」。對於不想正面回答「醫師績效支薪制度」而仍然希望在實施這樣制度的醫院服務的人，常常有一個論點。他們說，「我也不認同『醫師績效支薪制度』，但是我看上他們的學習資源豐富，這裡有很好的醫療器材、很多的病人，可以磨練我的醫學技術。這樣的說法其實是站不住腳的。一個缺乏正義原則的制度下，其所創造的環境，也是缺乏正義基礎的。醫師不能把病人當做白老鼠，拿病人磨練醫學技術是不道德的。況且在一個功利色彩濃厚的醫院裡，挺多只能學到一些技術的操作，學不到如何用心看病，充其量不過是一位醫工，無法在精神上創造價值傳承給下一代。
醫院要教導病人，不應該一昧討好病人
而倘若醫院不是商店，醫師也不是生意人，那麼醫院就不應該以追求利潤為最高指導原則，醫護人員也就不該淪為醫院的「生產機器」。把醫院當一般企業經營的醫院即使能夠做出被認為「品質不錯」，那也是在病人無知與貪婪之下，所虛得的「美譽」。
或許有人會說，實施醫師績效支薪制度，醫師也可以對病人很親切，甚至可以滿足病人快速就醫、拿藥、做檢驗的要求。這顯然為似是而非的遁詞。理想的好醫院一定是一所照顧病人無微不至的醫院，但是並不代表這所醫院最主要的政策在討好病人。醫院對病人好，不在於希望他下次生病時能夠「再度光臨」。好醫院要教導病人怎樣的醫療才是真正對他好的；要告訴病人醫療資源是全國人民所共有的，大家應該多加珍惜，不應該浪費。
杜克大學把每一個病人都當做VIP
和信醫院華皇道醫師說︰「兩年前黃院長給我一個機會到美國杜克大學去進修，在那裏我學到的最有價值的東西，不是高科技，也不是什麼新療法；我看到的是他們把每一個病人都當做VIP，給每一個病人足夠的時間瞭解自己的病情，也清楚醫院對他所做的一切工作。這樣的體悟告訴我，這才是真正的醫療品質。」
他指出，杜克大學醫院的醫師，為病人解釋病情，可以用使盡全力來形容。他們會用非常生活化的例子，把人體器官的運作，比喻成各種病人可以了解的生活情境，讓病人完全地清楚醫院為他所做的一切工作，以及醫師在他身上所做的任何動作。解釋完病情之後，醫師都會問病人一句︰「你還有什麼問題嗎？」這樣負責任的表現，讓他體會到什麼才是真正的「尊重生命」。華醫師說，他從杜克回國後，每次跟病人解釋完病情之後，也會問病人︰「你還有什麼問題嗎？」很多病人都嚇一跳，因為他們沒有見過這樣對他們說話的醫師。
病人對醫師的信賴漸漸地消失了
一位好醫師有兩件重要的事必須做好。第一件事要盡力把病人的病看好；第二是，當無法為病人把病完全治好，就要盡力把病人照顧好，讓他有好的生活品質。醫師不是神父，在病人的面前不能只是拉著他的雙手，親切地問好；他要用科學的方法來解除病人的病痛。不過，即使今天醫學如此昌明，可以被醫學完全治好的疾病仍然有限，有很多的疾病之所以痊癒，並不是醫師的功勞，而是病人的免疫系統慢慢的使自己康復起來。「醫學之父」希波克拉底早就發現︰「我們體內的自然的力量，是疾病的真實的醫療者。」因為多半的情況是這樣的，醫師的工作是在病人自己逐漸康復的過程當中，照顧他、安慰他，用必要的手段使他的肉體盡量遠離痛苦。
但是台灣大多數的病人無法看清這個事實，他們在照顧方面，對醫師的要求並不多，也可能是他們已經不奢望醫師多麼無微不至地照顧他們；他們要求的只是醫師幫他們快速看病、多開藥、多檢查。醫師為了迎合病人的要求，變成只會開藥、開檢驗單、做手術，而不會照顧病人。醫病的關係就變得越來越疏遠，病人對醫師的信賴也漸漸的消失了。
信任越多，財富就越多
愛因斯坦 (Albert Einstein , 1879-1955) 曾經說︰「不是每一件重要的事情都數得清楚，也不是每一件數得清楚的事情都是重要的。」( Not everything that can be counted counts, and not everything that counts can be counted.)績效制度考核一個人對團體的貢獻，是那麼精準地用點數來計算出來，他們把一切都量化了，不但不能考核出一個人真正的貢獻，反而讓每一個人在追逐點數的過程當中，迷失了人的真正價值，成為數字的奴隸。
富有的人為了寶貝自己的名貴愛車，經常開著它上保養廠保養。汽車工廠的老闆怎樣向有錢人開出昂貴的帳單，都不會受到社會的譴責；而富有的人為了保養自己的身體，經常上醫院要求醫師為他保養身體，醫師也對他開出昂貴的帳單，為什麼就要受到嚴厲的指責呢？難道他的身體健康，不如他的愛車來得更珍貴嗎？
機器人醫師一輩子仰健保的鼻息行醫
醫師在選擇服務的醫院時，選擇實施「醫師績效支薪制度」的醫院，和選擇不採行這項制度的醫院，對日後的行醫生涯，以及對自己的生命品質有哪些區別？
顯然地，這是一個人生觀的抉擇。選擇到實施「醫師績效支薪制度」的醫院服務，在醫療工作上有主見的醫師，其專業素養將一輩子受到非醫學專業的管理人員所摧殘。為了創造更高的績效，醫師看病的根據，已經不再是醫學院讀的那本醫學教科書了；而換成一本根據健保給付標準所編訂的「教科書」，一輩子仰健保的鼻息行醫。在這樣的環境之下工作，「有良知」的醫師，按照管理階層訂下的規矩，像一個機器人醫師一樣，什麼樣的症狀，該開什麼藥？該做什麼檢查？一項都不漏掉；失去良知的醫師，利用病人的身體圖利，不應該開刀的病人，在他的唬弄之下，硬是被抓到手術檯動手術；硬是將折騰奄奄一息的病人苦苦受罪地做不必要做的檢查，。
「和信醫院的精神究竟是什麼？這些精神代表什麼意義？對於一個在十年之內曾經遊走四家不一樣性質醫院的我而言，似乎感到特別值得珍惜。」華皇道醫師說︰「我認為和信醫院創造一個優越的環境，讓我們可以心情愉快地做醫師，做一位晚上睡得著覺的醫師。我們就應該要心存感念了。」
好醫師財富越多，也等於他對病人的幫助越多
很多人一定會問︰「難道醫師賺大錢是不是一種罪惡呢？」問題不在於醫師；也不在於賺錢。事實上，不論從事任何一種行業能夠創造財富都是一件好事，但是如果使用不好的手段賺了大錢，都會受社會的譴責。
醫師也是一樣的，一個勤勉認真、愛護病人的醫師，一輩子所累積的財富，等於是病人對他的回饋，信任越多，財富就越多，這是理所當然的。這樣的好醫師財富越多，也等於他對病人的幫助越多，大家應該更感謝他才對。關鍵在於醫師必須確定自己對待病人是「一切以病人的福祉為依歸」，只是，實踐這種理念的醫師恐怕就發不了財了。
不免讓人想起美國「梅約診所」
和信醫院堅守的許多理念，不免讓人與創立迄今一百多年的美國「梅約診所」 (Mayo Clinic) 聯想在一起。梅約診所的工作守則就是「一切以病人的需要為先（The needs of the patient come first）」。
「我們唯一的關注，就是病人的最大利益，」已逝的梅約醫學中心創辦人之一小威廉梅約醫生曾說過的這句話，被放在梅約所有的內部刊物與醫院牆上，無所不在。這跟和信醫院的「一切以病人的利益為依歸」的基本信念完全吻合。從此也可以看出和信醫院受到美國醫學教育史及醫院發展史深厚的影響。
又比如和信醫院一向以「醫療團隊」來為病人提供高效率、低誤失的醫療服務，梅約診所也特別強調醫生治病需要團隊合作。威廉梅約強調「沒有任何一個人的力量大到不需與人合作」並早就預言「醫學中的個人主義將無法生存」。因此，除了集體診療，梅約還強調醫療、研究與教學三類活動互相激盪出的力量。這樣的基調也正是和信醫院所追求的。
醫師只能拿薪水不能從行醫所得抽取私人利益
梅約診所所在地的羅徹斯特是一個人口僅七萬的偏遠鄉鎮，但是「梅約」的醫療品質始終在美國排名前一、二名，其研究成果也甚為傑出，例如Kendall及Hench兩醫師就因發現腎上腺皮質激素Cortisone並闡明其結構及生理作用而榮獲1950年諾貝爾生理暨醫學獎。「梅約診所」的原創者及其家族早已不參與診所的經營，但理想永在，後繼有人，「梅約診所」甚至已發展成分佈在三個州的三家診所及四家大醫院，共有四萬多名醫師、科學家、護士及其他醫事人員在裡面工作。今天的梅約基金會是由三十位受託人組成的董事會經營，其中十六位是社會賢達，十四位是「梅約」的醫師及行政主管。
「梅約診所」的職員和醫師們從1919年起到現在都只能拿薪水，而不能從他們的行醫所得中得到任何私人利益，不因看較多病人、開較多刀，或醫院賺錢，而多領獎金。醫院認為醫師沒有要多賺錢、互相比較的壓力，才能盡心照顧病人。扣除維持醫院運轉所需費用後，所有行醫所得都投到教育、研究及病人的照顧上。
「台灣的梅約診所在和信醫院」
在這樣的主張下，和信醫院完全承襲梅約診所這樣的作風，因為醫院裡，每一個部門都有其功能，缺一不可。所以，黃達夫院長一直不願意讓各科別的醫護人員互相比較「誰為醫院賺的錢多」。和信醫院的醫師正如梅約診所的醫師一樣，只拿「死薪水」，沒有從他們的行醫所得中得到任何私人利益。
幾年前，有一位醫界人士問起︰「台灣的梅約診所在哪裡？」從和信醫院在醫療政策上的種種堅持，包括拒絕實施醫師績效支薪制度，或許說，「台灣的梅約醫院在和信醫院」並無不當。
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