[ 癌症新技術 ]
減輕疼痛、噁心、嘔吐、喉嚨痛、頭暈
「脊側神經阻斷術」病人可以兩天出院
「脊側神經阻斷術」的病人，術中有機會不需要插管，「全身麻醉」者術後噁心、嘔吐至少是「阻斷術」的病人的三倍以上：而發生喉嚨痛是「阻斷術」的病人的近十六倍。
專訪麻醉科黎乃良醫師
文 / 鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)
鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)：黎 醫師要向大家介紹一種全台灣最新的麻醉術，這一種麻醉術目前全台只有和信醫院使用，它使用在乳房手術的麻醉上優點很多嗎？
1905年屬於區域麻醉的「脊側神經阻斷術」就有第一例的報告，之後這項技術貢獻幾十年的時間，而在麻醉氣體跟肌肉鬆弛劑的發明之後，全身麻醉逐漸就取代了這些區域麻醉的技術，全身麻醉變成主流。
可是在近20-30年來，區域麻醉有減輕術中手術造成的生理壓力，減少術後疼痛的功效，又漸漸為人重視，所以區域止痛，神經阻斷這個技術才又慢慢地抬頭，「脊側神經阻斷術」用在乳房手術便是一個很好的例子。
除了和信醫院之外，目前台灣其他醫院的乳房手術，幾乎均採傳統的全身麻醉，尚未有醫院採用脊側神經阻斷術。「脊側神經阻斷術」是本院追求醫療品質推出的新技術。
神經阻斷術使病人恢復得更快更舒服
乳房手術的病人對外科醫師來說，算是比較特殊的一個族群，基本上病人幾乎接近百分之百都是女姓。乳房手術算是小手術，病人疼痛的機會其實並不是非常高，大約百分之四十的人會有是中度以上疼痛，必須要用止痛藥。這一個女姓特殊族群，反倒是在經過麻醉之後，噁心嘔吐的機會相當高。
60%-80%的病人如果沒有在乳房手術當中打止吐藥的話，在術後會嘔吐，吐得厲害，牽連有些人會感到疼痛，康復會變慢，因此可能就會延長病人的住院時間。
全身麻醉過後這些問題會一一浮現。全身麻醉是讓病人在整個開刀過程是完全沒知覺的，在麻醉藥退了之後，病人醒來就開始覺得疼痛了，醫師可能要幫病人打鴉片類的止痛藥，其副作用就是會吐。手術很成功，就只因為嘔吐，而讓病人在術後延長住院，恢復過程相當煎熬。和信醫院麻醉科看到病人這樣的需求，於是開發「脊側神經阻斷術」，它可以讓病人前述這些術後問題消失，恢復得更快更舒服，出院時間會加快
在超音波引導安全下針
鄭春鴻主任：對台灣的女性病人來說，這是一個新的麻醉術，大家總會擔心在技術操作上會很恐怖嗎？請您告訴大家，「脊側神經阻斷術」是如何進行的？
操作的過程，打針會不會可怕？我們會打一點鎮定劑和止痛藥，讓病人睡著，所以病人在我們打針的時候是放鬆的，不會感到不舒服。下針的技術本院非常高度的要求安安性，所以在這個操作，本院是用超音波引導，用超音波看得很清楚下針的位置才打針。
局部麻醉藥打進去，十到十五分鐘就開始作用了，這時候，我們會測試麻醉有沒有成功，若成功的話，我們在病人手術時，會打一些睡覺的藥，讓他整個過程都是睡著的，也不會感到痛。
本院選的是長效局部麻醉藥，所以打了這一針，平均可以有十八個小時的止痛效果，那每個人對麻醉藥的吸收速度是不同的，也有人血管吸收慢，甚至可以達到二十四小時或四十八小時的止痛效果。
阻斷術麻醉開刀，二天就可以出院了嗎？
鄭春鴻主任：選擇阻斷術麻醉的病人，以乳房手術為例，通常作完手術之後，二天就可以出院了嗎？
哪些人不適合做「脊側神經阻斷術」？
鄭春鴻主任：是不是每一個病人都適合做「脊側神經阻斷術」呢？
黎乃良醫師：基本上大部份的人都適用，不過因為它是透過超音波進行的，而我們在超音波的執行上，它的穿透力還是有限制。比如說，病人背部肌肉或是軟組織特別厚，有可能超音波看不到我們要打的那一層，就沒有辦法進行「脊側神經阻斷術」。不過過去的經驗，曾經有ＢＭＩ超過34-35的病人，體重已經七十幾公斤，我們還是成功的執行這個阻斷術。所以，基本上大部份的病人都可以順利的執行。
另外，「脊側神經阻斷術」還要配合讓病人睡著，整個過程我們希望病人是完全不知曉的。但有些人的藥物的代謝相當快，比如說酒量很好的人，或者是說安眠藥用量非常大的人。這樣的病人，當我們給鎮定劑希望他睡著，可能他是睡不著的。
如果真遇到以上兩種情況，我們也會當機立斷，改用全身麻醉的方式，才能整個過程病人是不動而且睡著來進行手術。
還有哪些人不能採用「脊側神經阻斷術」？還包括對局部麻醉藥過敏的病人，而對我們目前使用的這一類的局部麻醉藥過敏的人，文獻上是非常非常罕見的。我們會在術前訪視問，知道病人的病史。局部的皮膚有發炎，或者是肺部有感染，或者說我們要打針的路徑有腫瘤就不能做，不過目前還沒有因為上述原因而不能做「脊側神經阻斷術」的病人。
阻斷術較全身麻醉術後恢復品質好
鄭春鴻主任：選擇「脊側神經阻斷術」麻醉的乳癌的病人是佔大宗，到目前和信醫院總共做了多少例？術後訪視對它的滿意度如何？
根據分析，我們無論是全身麻醉或「脊側神經阻斷術」麻醉，兩者的手術結果沒有差異。我們的觀察重點在於病人術後的各方面的恢復品質，特別是我們擔心的噁心、嘔吐以及疼痛上有沒有差異。
手術中，全身麻醉的病人沒有自發性呼吸，必須要插管用呼吸器；而用「脊側神經阻斷術」因屬區域麻醉，是不需要插管的。插管和不插管在術後的恢復有很大的差異。
「脊側神經阻斷術」的病人，術中有機會不需要插管，「全身麻醉」者術後噁心、嘔吐至少是採用「阻斷術」而不插管的病人的三倍以上：而發生喉嚨痛是採用「阻斷術」而不插管的病人接近十六倍。
全身麻醉的病人在術後醒來，通常在恢復室第一個就是喊痛，馬上要給止痛藥；而做了「脊側神經阻斷術」的病人，喊痛的時間就有明顯地延長，大約回到病房6到8個小時甚至到隔天才會叫痛。一般來說，麻醉藥被人體吸收以後還是會痛，痛感慢慢會越來越清晰。我們在病房作業上，會希望當病人的疼痛感愈來愈清晰的時候就開始吃普拿疼，不要等到很痛的時候才吃。
除了疼痛、噁心、嘔吐、喉嚨痛之外，在術後恢復的時候，全身麻醉病人頭暈也是比較顯著的，因為全身麻醉雖然麻醉氣體揮發很快，可是它累積的濃度在體內脂肪內要退也是需要一定的時間，就會頭暈。以上，我們就「脊側神經阻斷術」及全身麻醉病人的術後恢復品質的差異觀察，基本上都符合我們預期的，也符合過去國外文獻的報導。
女性擔心的問題細膩而廣泛
鄭春鴻主任：「脊側神經阻斷術」看來優點很多，本院做了這個阻斷術以後，同業也來觀摩，您認為這個技術在台灣是不是值得推廣？
黎乃良醫師：「脊側神經阻斷術」使用在乳房手術上的優勢，文獻報導己經非常多，證據相當的充足。目前健保對這項技術是沒有給付，病人要自費，既是選項，就要看病人的想法。
不過根據經驗，女性的病人接受度應該是相當高的，女性擔心的問題細膩而廣泛。文獻指出，面對醫療，女姓在意她得到的資訊充不充足？有沒有足夠的選項？比如，麻醉的選項有哪些，我一定要全身麻醉插管嗎？會不會痛？我恢復得快不快？包括我什麼時候可以吃東西，我什麼時候可以喝水？如果術後是噁心想吐、吃不下，這次經驗會讓病人記到好幾十年，非常痛苦。所以女性病人的需求是比較特別的，特別在乳房這群就病人，她會想要知道的更多，她希望要有選擇。國外的文獻這麼說，據我們過去接觸這麼多女性病人，台灣女姓應該也是一樣。
脊側神經阻斷術滿意度高
很多病人其實接受術後都非常愉快。全身麻醉和「脊側神經阻斷術」病人滿意度有顯著的差異，以４分為滿分為例，單做全身麻醉的病人滿意度平均約３分出頭，有做「脊側神經阻斷術」病人的滿意度將近４分。
在台灣有一群年輕的麻醉科醫師人數越來越多，疼痛科醫師主張的趨勢也都是用超音波來做神經阻斷，技術上要成熟不是問題。
本院推行「脊側神經阻斷術」是有嚴謹的準備與教育，科內的同事過去沒有這個技術經驗，也不知道它好處，所以要上課教育及參加國外訓練課程。
當麻醉科 醫師的努力有逐步的成果，文獻上也都支持，我們的技術成熟很快，對病人沒有造成傷害而且有好處，外科醫師就會慢慢地認同這個做法。得到外科醫師認同，他的病人才可能接受這樣先進的技術。因為病人通常最信賴的是外科醫師，外科醫師如果說他覺得這個技術很好，推薦給病人，病人才會接受。
所以麻醉科醫師本身的技術要成熟，要持續掌握新知識，也要讓外科醫師知道有這一個選擇，並且把成果告訴他，外科醫師就會說我的病人可以打。
給全身麻醉風險大的病人另一選項
尤其這樣的一個技術用在某些特別的病人，比如當全身麻醉對病人是一個風險的時候，他有另外的一個選擇，這才是使他能夠順利開刀的救命的「奇蹟」。我們有幾個高風險的病人就是這樣選擇新的麻醉技術，因為全身麻醉對他風險太大，選擇阻斷術，就很平穩的度過去。
還有，整個開刀房流程的配合也十分重要，因為做「脊側神經阻斷術」需要時間，尤其是剛開始我們技術還沒有成熟，可能打一個病人需要三十分鐘，進步到現在快則2分鐘，最多10分鐘11分鐘就好。
當我們的技術還在三十分鐘時，我們必須能得到開刀房的配合，還有外科醫師的同意配合，這是非常非常重要的。在國外的運行，他們做「脊側神經阻斷術」不是在開刀房進行，因為國外開刀房的費用是非常驚人的，他們是在外面備有監視器，測血壓心跳的等候室進行，打完才送進去開刀房。這樣不會耽誤到開刀房的作業。國外運行的非常的好，國內如果有同樣的配合，讓麻醉師有這樣的選擇可以發展，病人才能夠得到好處。
全身麻醉V.S神經阻斷術
鄭春鴻主任：全身麻醉的原理和「神經阻斷術」有什麼不一樣呢？
這三個藥物同時作用，就可以達成我們在開刀的時候，病人是完全沒有意識而且不動，他的血壓、心跳是穩定的，全身麻醉要讓病人沒有意識、深度昏迷、而且肌肉是不會動的，然後有強度的止痛，這個時間當中，病人也是沒有自發性的呼吸，所以要用呼吸器，所以，全身麻醉會配合呼吸器，所以要插管，等到開完刀，我們就會讓他恢復力氣來呼吸，才拔管脫離呼吸器。
當脫離呼吸器慢慢甦醒的過程，病人開刀當時造成的創傷，感覺就回來了，大腦就有強烈的刺激，從周邊神經傳到大腦，讓病人感覺到痛，這是全身麻醉的情況。
至於神經阻斷，其作用則在比較周邊，用的藥物就是局部麻醉藥，我們在牙科或做一些侵入性治療的時候，通常就會在局部打一些局部麻醉藥，我們用的就是這個麻醉藥，將它作用在我們牙齦上面的周邊神經，此時周邊神經的類似電流傳導的電位變化就會被抑制下來。
而這個藥如果要作用在某一個比較粗大的神經上面，在這一區肌肉上面切割的痛覺傳導，在這邊就會停下來，電流就不會再傳到大腦去，這時候我們大腦就不會有痛覺的傳輸訊號傳入的訊號。此時我們血壓、心跳也比較平穩，我們就不會痛。
其作用在周邊的通常吸收的時間比較快，效果很快就過去，當我們作用在一個空間，在這個空間有容量比較多的局部麻醉藥，作用時間就會延長，像我們脊側神經阻斷術，就是在脊側的空間，那我們打了一個容積的藥物進去之後，它會慢慢的吸收，所以可以延長到10幾個小時。
有時手術中會看到肌肉收縮的動作
鄭春鴻主任：對外科醫師來講，阻斷術跟全身麻醉對他執行手術有沒有影響？
手術中痛到醒起來，怎麼辦？
鄭春鴻主任：透過超音波去阻斷神經，如果麻醉 醫師訓練不佳沒有弄好，很有可能讓病人睡著，可是手術中痛到醒起來？
某些病人開刀的範圍太上面，的確若進行到上面，病人在手術當中可能會痛，不過，我們也有好幾種方法可以克服這種問題。第一、我們在點滴裏面加止痛藥，第二、我們在病人還沒開刀之前，在乳房上緣的部位，就打預防性局部麻醉藥，第三、在手術當中，真的有這樣的情形發生，只有局限於小區塊的地方，那可以請外科醫師在術中打局部麻醉，都可以克服在手術中碰到的問題，至於下面整塊乳房的地方，就是靠我們背後的脊側神經阻斷術來止痛就可以了。
低血壓、打破小血管和氣胸，機率都很低
鄭春鴻主任：「脊側神經阻斷術」有什麼風險？
這些發生率也很低。其中輕微短暫低血壓發生率大概4.6％，打破小血管機會大概是百分之二點多，那這個輕微的問題，其實在操作技術並不會造成嚴重的傷害。氣胸就是比較嚴重的一個問題，氣胸的意思是說，我們的針從背後打，打太深打破了肺，肺破了一個洞之後，肺的氣體會跑出來，反而把肺壓扁，肺沒有辦法膨脹，所以我們呼吸會有困難，嚴重的氣胸，有時候需要放一個胸管去把多餘的氣體引流出來，文獻上12年前的報告，氣胸發生率是0.5％，如果以一個小手術來說，然後發生氣胸，病人呼吸不順而延長住院，其實算是滿嚴重的。
12年前這個操作不是用超音波定位，那時候超音波並不普及，他們是用神經的電刺激去找這個位置，加上我們身體的標界，我摸到脊髓在這邊，往外算幾公分入針，打進去多少公分，預期會碰到一個骨頭，這骨頭厚度大概１公分，再進去1公分就到那個地方了。
當時這種操作，並沒有那麼精確，氣胸發生的比例0.5％。超音波在運用上面大概在五、六年前開始，慢慢愈來愈普及，超音波引導進行阻斷術發生氣胸的比例就更低，有些小規模的報告是０，沒有發生氣胸；至於一個非常大規模的非正式的報告，大概３萬多人裏面發生了三個氣胸，發生率約0.01％。所以透過超音波我們看到最適當的位置，直接打到我們看到的地方，會比較精確，是不是真的氣胸發生的機率比較少呢？也許是，可能需要更多的證據。不過我們在臨床實務上操作，我們超音波一定是看得到才打，在技術上的成熟後，累積了這麼多的病人經驗，會越作越好越快。新進的醫師也被要求必須要在我們資深醫師帶領之下打至少10例以上，才能自行去操作。
脊側神經阻斷術目前必須自費
鄭春鴻主任：「脊側神經阻斷術」在台灣算是新的技術，目前健保並沒有給付是嗎？
黎乃良醫師：這一項阻斷術，因為它是一個新的技術，在台灣之前並沒有在執行，所以它在健保基本上是沒有給付的，所以我們會酌收大約四、五千元的費用。
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