癌症病人的六堂選修課

訪腫瘤內科黃國埕醫師
談疼痛、發燒、喘、噁心嘔吐、貧血及意識障礙

整理 / 鄭春鴻

鄭春鴻主任 (文教暨公共事務部)：癌症病人從發病、治療到治癒，要吃滿多苦的，請說明癌症常見的併發症。

黃國埕醫師 (腫瘤內科)：癌症病人常見的有六大併發症，包括：疼痛、發燒、喘、噁心嘔吐、貧血及意識障礙等。我們先談癌症病人的疼痛。

癌症病人常受到疼痛的折磨，我們要如何從旁協助病人緩解疼痛呢？一般臨床上對疼痛的評估，有一個scale 0-10分的評估表，以微笑的表情表達疼痛指數。由於疼痛有其主觀因素，所以我們都會問病人的疼痛是介於0-10分的那一個range，以了解疼痛控制的效果。我們希望把病人的疼痛控制在2-3分間，如果做不到，就要進一步去了解是否還有其他造成疼痛的原因。

造成癌症病人疼痛的主因

鄭春鴻主任：請告訴我們造成癌症病人疼痛，有哪些原因？

黃國埕醫師：癌症造成疼痛的原因，第一、可能因腫瘤很大，壓迫到旁邊肌肉的結締組織；第二、可能腫瘤剛好長在神經旁邊；第三、可能腫瘤跑到遠端的骨頭，造成局部的疼痛；第四、可能少數病人腫瘤會跑到腦部，病人會噁心嘔吐；第五、可能腫瘤跑到肝臟，造成腹部的疼痛；第六、可能腫瘤跑到腹腔造成腹腔沾黏，腸子不通漲起來時，肚子會很痛。

換句話說，腫瘤不管是在局部或在遠端都有可能造成疼痛。而另外還有些疼痛是病人做治療所引起的，不管是化學治療或放射線治療都可能造成口腔炎或皮膚破皮，這些都會造成病人的不適。

治療疼痛的幾個途徑

鄭春鴻主任：我們怎麼幫癌症病人治療疼痛？

黃國埕醫師：對於腫瘤疼痛的處理，除了局部腫瘤可以切除的就以手術切除外，全身性或遠端轉移的腫瘤，則考慮化學治療做全身的治療；局部特別痛的地方，可以局部放射線照射的疼痛控制。

在藥物使用方面，除了遵循WHO三階段止痛藥的使用，第一階段使用比較一般普拿疼之類藥物，第二階段使用弱一點的嗎啡類（可待因，是止咳藥物，但有嗎啡弱效的效果），第三階段使用嗎啡，依病人疼痛需求，沒有劑量的現制，以緩解病人的疼痛。另外也有口服、靜脈注射、嗎啡貼片方式。但如果用藥物還是無法控制疼痛，則要建議病人返診找出疼痛的原因，協助做最適切的處理。

嗎啡止痛有哪幾種方式？

鄭春鴻主任：癌症病人痛到要打嗎啡，會不會上癮？用嗎啡止痛有哪幾種方式？有沒有其他副作用？

黃國埕醫師：很多病人很害怕嗎啡這類藥物，怕會上癮，而事實上，用在癌症病人身上，嗎啡卻是一種非常好的藥物，目的是為了減緩疼痛，不會有過度使用造成上癮的問題。而治療中病人有別於臨終的病人，需要非常小心的使用嗎啡。因此只要病人有需要，我們都可以鼓勵病人不用害怕，我們會調整劑量，不會過量。

目前嗎啡使用方式有： 1) 口服的：短效，所謂的小嗎啡，用到一定的劑量時可改為長效型，不用四個小時服用一顆，八個小時服用一顆即可；2) 靜脈注射、貼片：可貼在身上的任何地方，二、三天換一次；3) 自控式疼痛控制：它是一種機器，可依病人疼痛指數設定每小時多少的劑量注入病人體內，病人若突然疼痛，病人可以自行按壓，單次給比較高的劑量，控制急性的疼痛，但並不是讓病人可以隨時自行按壓，會設定多久的時間才可以再按壓第二次，避免病人不小心壓到。

另外癌末病人在家時，會有居家護理師去追蹤病人的狀況，如果疼痛控制的不是很理想，居家護理師會建議如何調整止痛藥，或者回醫院協助處理。而使用嗎啡所產生便秘的現象，一般會搭配軟便劑給病人服用，降低使用嗎啡的副作用，讓病人可以安心的使用嗎啡。

癌症病人最怕發燒

鄭春鴻主任：癌症病人最怕發燒，一燒起來，就得到醫院掛急診。醫生對癌症病人發燒也都不敢掉以輕心。請您說明癌症病人的第二大併發症發燒的起因。

黃國埕醫師：在臨床的意義，發燒只是一種徵象，最重要是要找出潛在的原因，是否有感染或其他的問題？

癌症病人發燒原因主要還是來自感染，如果沒有即時處理，病人可能會有敗血症或休克的現象，會有生命的危險。其他有些腫瘤在惡化時，會分泌一些物質刺激我們的身體而發燒，且每個人的體質不同，臨床上的觀察，同樣的藥物在不同癌症病人身上使用，有的人會發燒，有的人不會，找不出原因下，有可能是藥物或其他原因造成發燒。

哪些症狀要馬上回醫院處理？

鄭春鴻主任：癌症病人發燒會有哪些因感染而引起的不適時，必須馬上回醫院處理？

黃國埕醫師：化療結束一、兩星期內是血球最低的時候，也是身體抵抗力最差的時候，任何的感染都可能會危及生命，因此當病人一天兩、三次發生嚴重的胃寒、發燒；或有呼吸道的症狀、腸胃道的症狀（肚子痛，或瀉肚子）、泌尿道感染的症狀；或病人身上帶的引流管，流出來的東西變少、變髒，要小心是否裡面有髒的東西沒有排出來；或有明顯的傷口感染，有發炎、紅腫、發熱的現象；或很明顯的體力與活動下降，嗜睡、臥床，小便的量減少、脈搏跳得很快、很微弱，血壓很低，則可能有休克的現象。當病人有以上症狀時，最好立即返診處理。

怎樣追蹤到底哪裡受到感染？

鄭春鴻主任：癌症病人發燒時，我們如何追蹤到底哪裡受到感染？

黃國埕醫師：感染追蹤的一般處理原則除了抽血以了解血球、肝腎指數等等的數據，像白血球很低，會視狀況於皮下注射白血球生長素；也會有血液的培養，或痰、體液的送檢；有必要時做X光或超音波的影像檢查，看哪裡有感染的細菌，提供點滴或抗生素的使用，以上感染排除後，是否還有因其他藥物造成，或腫瘤惡化造成身體的發燒，都需要查出原因予以最適切的處理。有時病人對於醫院的處理，會質疑為什麼要做那麼多的檢查，我們都有義務跟病人說明。

為什麼不給退燒藥？

鄭春鴻主任：癌症病人發燒，為什麼不給退燒藥？

黃國埕醫師：退燒是治標，但重要的是有沒有找到發燒的原因。只給退燒藥，是無法知道感染是否有控制住，所以一般發高燒才給退燒藥。如果一天服用四次的退燒藥，第二天只需要服用三次，第三天只需要一次，這代表感染已逐漸的改善。至於強效退燒針，不管是類固醇或消炎止痛劑，用多了會造成腸胃道受損，嚴重的話會出血，腎功能變差，一般我們是不建議這樣的處理，體溫比較高需要時才給病人做退燒處理。

病人喘起來，怎麼辦？

鄭春鴻主任：喘，也是癌症病人的常見問題，遇到病人喘時，醫護人員的壓力是滿大的，身為志工人員、家屬或病人如何去面對表達他的不舒服？或在家發現時，要時到醫院處理嗎？

黃國埕醫師：造成癌症病人會喘的原因，有肺臟、呼吸系統發生問題，肺炎、肺積水、肋膜積水等等現象；心臟跳的不規律，心律不整，或心包膜積水，壓到心臟，或心肌梗塞；貧血現象，可能出血，或吃的不好，血紅素的製造不理想；嚴重的感染也會造成病人會喘。當我們找出喘的原因後，評估病人狀況，給適當的氧氣。輕度喘的病人使用鼻管式給氧，中度喘的病人可能要戴面罩式給氧，嚴重的話則在面罩下接大塑膠袋，裡面充滿100%的全氧，讓病人可以隨時都吸到100%的氧氣，因此在照顧或探視病人的過程當中，可以依此判斷病人喘的程度。

而對於「臨終喘」的處理，很多病人在臨終期間會很喘，代表身體呼吸系統進入衰竭的階段，病人意識也不太清楚，很喘、很不舒服，家屬看了心裡也很難過，此時除了提供氧氣外，也給予適度的嗎啡，嗎啡有抑制喘的功能，以漸進加量方式緩解病人的喘跟呼吸的困難；對於比較躁動的病人，會建議使用鎮靜劑讓病人睡著；另外家屬多人的陪伴及心理的支持對臨終病人會有很大的助益。

噁心嘔吐是怎麼引起的？

鄭春鴻主任：很多癌症病人回想起治療期間的副作用，最受不了的是噁心嘔吐，它甚至比疼痛還令人難過。噁心嘔吐是怎麼引起的？怎麼止吐？

黃國埕醫師：噁心嘔吐是很癌症病人常見的現象。原因很多，處理的方式也不一樣。因每個人腸子對止痛藥與抗生素的敏感度有異，如果是因化療或局部放療（照到腸子，局部腸子發炎引發）造成噁心、嘔吐，可提供止吐藥；如果是藥物造成病人噁心、嘔吐，則可藉由調劑量或換藥。另外，腫瘤腦部轉移造成顱內壓增加，病人會頭痛想吐，以釋放壓力；或腫瘤在腸子裡造成腸子阻塞，吃下的東西無法排出，就會由上嘔吐；或病人在治療或癌細胞惡化的過程中，造成身體電解質的不平衡，也會造成噁心嘔吐，這些情況都會建議病人回醫院處理。

二、三十年前第一代的打針或口服的止吐藥，一天要打四次，或吃四次止吐藥，只有五、六成的病人有效，可以緩解噁心、嘔吐，現在有比較長效型的止吐藥，化療所產生的副作用就不會那麼的不舒服。如果因個人體質比較敏感的，我們會建議使用自費的第二代或第三代止吐藥，這種是長效的，一天一次即可；如果腸阻塞，會建議病人置放鼻胃管，壓力大時可經由鼻胃管引流，就不會經由喉嚨因吐而嗆到；如果病人吐太多時，電解質會不平衡，會有脫水狀況，就要以點滴補充。

癌症病人常有臉色蒼白該怎麼辦？

鄭春鴻主任：癌症病人常有臉色蒼白、疲倦、頭暈、走路很喘、心跳很快這些徵狀，是不是由貧血造成的？

黃國埕醫師：癌症病人若有臉色蒼白、疲倦、頭暈等現象時，先要注意是否有正在出血的情況，譬如吐血、咳血、血便、血尿，比較嚴重的出血，病人會有意識不清、休克、冒冷汗等現象。其次，如果是非急性出血的病人，抽血後如發現有輕微貧血、臉色蒼白、暈暈的、走路稍微會喘，就要注意是否哪裡有少量的出血，日積月累造成貧血；或者是營養不良，身體某些地方慢性發炎，引起紅血球製造功能不良；或化療、放療抑制骨髓造血功能，這些情況都會造成貧血。

因此如是急性性的出血，要叫病人回急診處理，需要時輸血、補充點滴，若是腸胃道的出血，則要做止血措施，以穩定病人生命的徵象。至於慢性性的出血，則要找出出血的源頭，而因出血開始有症狀，譬如比較喘、體力比較差、比較累精神不好、心跳比較快，則建議要輸血。

哪些癌症病人會意識障礙？

鄭春鴻主任：癌症病人在哪些情況下會有造成意識障礙？

黃國埕醫師：除了感染本身會造成意識障礙外，當發現病人血壓太低，腦裡缺血造成缺氧，有休克現象；或腫瘤腦部轉移造成人格上的改變；或癲癇的發作；或化療、放療造成電解質的不平衡；或鎮靜安眠的藥物吃太多了；或一些藥理毒物長期累積在身體排不出去，造成機能的衰竭，這些都是造成意識障礙的因素。因此如果病人嗜睡的時間越來越長，幾乎整天都在睡，醒來叫不出周遭人的名字，不知身在何處，開始頭痛有噁心、嘔吐的現象，有發燒，或肝臟機能問題引起的黃疸現象，或可能腎臟的問題，小便的量顯著的減少，或其他不明原因的的喘，四肢越來越冰冷，或可能嗎啡、鎮靜的藥用太多了造成意識不清的種種這些徵兆，都需請病人提早回診。

癌症治療引起的併發症

鄭春鴻主任：您剛提到癌症病人在接受不同治療時，也會造成的併發症，請詳細說明。

黃國埕醫師：癌症病人因治療引起的併發症如下：

l          化學治療：

可能會造成白血球、紅血球、血小板的下降，上消化道的腸黏膜傷害造成噁心、嘔吐，下消化道的腸黏膜傷害造成腹瀉；有些藥物引起的掉頭髮以及造成過敏；脂杉醇造成周邊神經的損傷，會有手麻、腳麻的現象；嚴重的手腳脫皮，口腔黏膜受損、潰爛；疲倦、沒有食慾，以上這些隨著療程會逐漸消失，大約兩周後會恢復正常。

l          放射線治療：

照射部位皮膚黏膜會受損，療程結束就會恢復；照射的部位可能會發炎腫脹；頭頸部的病人做放療後半年、一年，甚至好幾年後，唾液腺分泌量會減少，很容易蛀牙，口腔與頸部會纖維化，嘴巴張不太開，脖子的活動受限，會影響病人的生活品質。

l          手術：

手術造成沾黏，留下很大的疤，或造成淋巴水腫；手術所造成的感染；手術後體內小血管的出血。

l          標靶藥物：

有些人皮膚起疹子，有些人會腹瀉，嚴重的手腳脫皮，口腔潰爛；有些標靶藥物注射後病人會有過敏的現象。