 |
| 新增說明文字 |
時間︰2003年5月29日
地點︰辜公亮基金會和信治癌中心醫院三樓小會議室
講述 / 黃達夫 ( 和信治癌中心醫院院長 )
記錄 / 鄭春鴻 ( 和信治癌中心醫院顧問 )
最近，我國對於為什麼WHO沒有把台灣從旅遊警示區除名感到非常委屈。誠然，每天出門都必須戴口罩的日子，已經快要讓我們的信心與耐心都發霉了，大家都期待掙脫SARS的陰霾，早日與健康的世界接軌。WHO對我們那麼「不捧場」，甚至還說我們比中國大陸做得還差，實在不免令人氣結。不過，在這個節骨眼，或許我們醫界可以更高規格地鞭策自己，深痛地自我反省一番：「身為地球村的一員，台灣的科學界和醫界，到現在都做了哪些貢獻？」
怎麼要求世界看得起我們？
當SARS在香港威爾斯王子醫院 (Prince of Wales Hospital) 爆發之後，在英國人與香港人的合作下，SARS病毒很快就被分離 ( Isolate )出來。一篇關於SARS內容非常紮實的必讀文章Transmission Dynamics of the Etiological Agent of SARS in Hong Kong，論文主要作者為Steven Riley， 另外還有很多教授的幫忙，老一輩、年輕一輩的醫師都有。他們把SARS的症狀傳導、傳病的方法等很快地整理統合 ( summarized ) 起來發表在Science Express期刊上，並且把香港病人的傳播及地域範圍、開始發病的情形、通報病例、時間的分佈等都一一記錄下來。另一篇重要的文章，也是這一群英國、香港的醫師及學者撰寫的，發表在五月十日的「刺胳針醫學期刊」 ( The Lancet )上。
試問我們台灣沒有這樣的研究呢？可以說非常有限，在大家都把精神花在口水戰上，今天這個人去職；明天那一家醫院罰一百五十萬元的同時，我們都為地球村的安全盡了哪些力量呢？我們的科學家數十年享受國家社會慷慨的支持，如今民眾身陷危境，彼此猜忌，幾近抓狂，難道科學家、醫護人員真的可以這樣向民眾攤攤手，一籌莫展嗎？
自從SARS在中國大陸11月爆發以來，中國大陸對於發現SARS的病因機轉，可有哪些具體的貢獻呢？大陸的科學家交不出成績，如果台灣的科學家也有沒有什麼貢獻，我們要怎麼要求世界看得起我們？
以「偵探」的精神抽絲剝繭地把病因找出來
今天發給各位的這篇The Lean Cuisine取材自Berton Roueche (1911 - 1994) 所著The Medical Detectives這本書。我手上的這一本是1991年版，到目前這本書共印了廿一版，很少有書這麼長銷，尤其這不是一本那麼討喜的書。
閱讀這本書最大的好處就是讓我們的心志不知不覺地隨著故事的發展豁然開擴，對於做為一位科學家有一種心嚮往之的感覺。它非常細膩而令人感動地教導我們怎麼去調查 ( investigate )一個病、一個問題。我建議大家閱讀的這篇The Lean Cuisine， 主要敘述1985年3月, 美國南達科他州農業小鎮Valley Springs出現了一個令醫師疑惑的甲狀腺炎病例。文章精彩之處在於描述他們怎樣以「偵探」的精神，抽絲剝繭地把病因找出來。
病人的血中甲狀腺素濃度偏高，但是經由放射性碘檢測結果顯示病人的甲狀腺功能其實呈現低下，而且沒有甲狀腺疼痛與腫大的現象。起初醫師認為是由於濾過性病毒感染而引發且不具傳染性的亞急性甲狀腺炎，再加上每個人對疼痛感的耐受性不一，所以醫師也不以為意，於是決定以抗發炎藥物來治療。
這位病人經過兩個月的治療不但沒有好轉，反而有惡化的情形。病人的飲食中並沒有含高碘的食物，到了6月，當地又出現四個這樣的病例，其中一例是第一位病人的母親。由於甲狀腺炎是不具傳染性的疾病，而且美國歷史上稱得上流行的只有一次記載，是發生在廿世紀初因為食鹽加碘後造成，所以醫師仍沒有特別在意。但是醫師從學會報告文獻中發現1984年1-3月間在內內布拉斯加州的約克鎮曾經有54個所謂「不痛的甲狀腺炎」病例，沒有死亡病例，至今仍然原因不明。這份文獻引起了醫師的注意，於是展開調查。醫師向美國疾病管制局通報，並請求派人支援，於是就在這三位醫師的仔細追查以及跨州資源整合下，查出原來是牛脖子部位瘦肉絞成的漢堡肉惹的禍。
由於合成甲狀腺素的發明與問市，不再需要收集動物的甲狀腺來粹取甲狀腺素，連帶使得屠宰場改變屠宰方式，屠宰前不再放血，也使得牛脖子肉上的甲狀腺不易被辨認，所以沒有被切除就一併被絞碎製成漢堡肉，這些人都是因為食用了這種不帶油又便宜卻含有牛甲狀腺及其分泌之甲狀腺素的漢堡肉，而成了甲狀腺炎病人。
不要做一個永遠不會「發現任何事情」的醫師
本篇文章告訴我們一些重要的思考的方式，行醫就該像偵探辦案，也就是說，你必須像一名「醫學偵探」(medical sleuth)，像福爾摩斯那樣的偵探。如果你希望自己成為不辜負病人及社會所託的醫師，你同時必須自許自己的行醫生涯，永遠都保有這份打破砂鍋問到底的「赤子之心」。
讀過這篇文章之後，我們就非常容易理解，為什麼在國內醫界很少有人有足夠的能力趕在世界的尖端，去發現一種新的病毒、一種新的治病策略。或者更悲觀地說，即使這一種新病毒、新疾病就在我們眼前，我們都渾然不知？原因是我們的醫師沒有那一股熱誠去詳細地詢問病史 ( taking very detailed history )，所以我們找不出疾病的特殊性。
大多數的醫師執業時面對著坐在眼前的病人，通常只會問：
「哪裡不舒服？」
病人回答：「我咳嗽、頭痛、發燒。」
於是你就邊敲電腦邊跟著唸：「頭痛、咳嗽、發燒。」
頭痛開什麼藥；咳嗽開什麼藥；發燒開什麼藥，大約都是固定的，頂多「換湯不換藥」。這就是台灣醫師看病，一點都不誇張，它已經是幾十年來台灣民眾看病的「共同記憶」了。
所以台灣的醫師所做的事情是完全可以預料的 (totally predictable)，都是同一類的，所以永遠不會「發現任何事情」，也不會覺得這個病人「夠不夠特殊」 (unique), 分辨不出哪一個發現是常見的，一般特徵 ( common feature ) 或是極少見的特徵 ( uncommon manifestation )。病人的主訴是很平常？還是有什麼特殊的地方？因為每一個人都有他的差異性，譬如得了B型肝炎，也不是每個人的病徵都是完全一樣，有些症狀比較重；有的比較輕，對於有求知精神、肯負責任的醫師，這些「特異性」哪怕是很微小的，都是他們認為必須掌握的。這樣子你給予病人的照顧才會是specific to that patient ；而不是只做一種尺碼的鞋子，要病人都把腳穿進去。
醫師都變成電腦的奴隸
國內偵查不出來SARS，就是因為沒有特別去詳問病史。The Medical Detectives這本書裡有很多篇文章告訴我們外國醫師是如何看病的。我原本想讓你們看的是本書的另一篇文章，篇名為The Orange Man，這也是一篇非常有用的文章。故事敘述前來求診病人全身變成橘黃色，醫師摸到他的胃下面有一個瘤，於是邊看病人就開始邊動腦筋。精彩之處就在這位好奇而認真的醫師的思路。他思考的過程可以幫助我們了解這些外國醫師在看病人的時候，是跟我們在台灣看到的有多大的不同？人家腦筋是怎麼動的？
我們大部分的醫師在看病人時腦筋是不動的，只有手動，忙著趕緊開藥，一般大醫院的電腦軟體也是引導我們往那樣的方向，催促著我們點、點、點，檢驗的過程也是如此。其結果是我們的醫師都變成電腦的奴隸，病人是來給「機器人」看病的， 而不是來給靠動腦筋的人看病。
台灣之光將因你們而發亮
各位看完這些篇章，千萬別告訴我：「台灣沒有這樣的看病的環境。」當然，你這麼想或許沒什麼錯，但是你會不會勇敢地對我說：「臺灣現在沒有這樣的環境，但是我希望可以製造出這樣的環境。」。我們就只有兩條路可以選擇，是要改變環境？還是向環境投降？如果大部分的人都是向環境投降，那麼台灣就沒有希望，你們要是對我說：「我來改變它。」 那麼台灣之光就因你們而發亮。
最近有人請我吃飯，父母親是來自新加坡，兒子在美國唸大學，想畢業後唸醫學院，但是有點猶豫。兒子和很多醫師談過，包括新加坡的醫師，大家都對當前醫療環境非常失望。他原本興趣盎然地想當醫師，但是聽到那麼多負面的說法，心裡難免有點猶豫，不過跟我談過之後，他說他不再猶豫了，這會兒，他真的想要做醫師了。我聽了非常開心。
當醫師可以是世間最幸福的人，閱讀The Medical Detectives這本書不但讓我們了解有心人是怎麼看病的；留心的讀者也會從書中體會到，他們這樣當醫師，一生一定會很快樂The Orange Man 和The Lean Cuisine兩篇文章，雖然兩者談的是不相同的病，書中人追求真理的精神，同樣帶給讀者真誠的感動。
醫學生應該要對醫學史有一定的修養
接下來，我就以漫談的方式，與你們分享一些醫學史上值得一提再提的故事。臨床醫學及醫學史相關的好書可謂不勝枚舉，我們都應該排定一生的讀書計畫，醫學生應該要對醫學史有一定的了解與修養。比如你們有人對器官移植有興趣，就應該要看The Puzzle People這本書。本書是有「世界肝臟移植鼻祖」之稱的美國匹茲堡大學的史塔哲教授(Thomas Starzl ) 執筆的，他專門做腎臟和肝臟移植的人。台灣做肝臟移植的人，大部份都是跟著他學習的。例如高雄長庚的陳肇隆醫師，台大的李伯皇醫師都是他的門生。這本書等於是他的自傳，書中從他學醫及以後立志要專攻移植手術說起，他一邊做免疫學的研究；一邊在臨床上開始換腎換肝，就是如何使用免疫抑制劑 ( immunosuppressants )運用在移植上。對外科有興趣的同學，以後移植是外科的主要可以發展的方向之一，目前的移植還是很粗糙的，只是壓制病人的免疫力，挑出最適當的來移植，所以還是很粗糙。將來因為越知道淋巴細胞的功能所以有很多藥物或生物製劑可以改變淋巴球的功能。所以將來移植會做得更好。以後，進一步還會因為母細胞及基因研究 ( Stem cell and Genome research ) 的發達 很多器官可以在試管中製造，用自體母細胞( Stem cells )來培養製造，然後再植回體內，所以就比較免除排斥問題的擔憂。這樣的書很值得你們去閱讀，看這種好書有鼓舞的作用，因為寫此書的人跟你們一樣，也只是一般的醫生。
實證的精神是科學的起步
做腎臟移植也可以得諾貝爾獎。上一期的「紐約客雜誌」 ( The New Yorker ) 有一篇提及摩爾 ( Francis Moore,1883-1960 ) 。摩爾是以前的哈佛的外科主任，這篇文章寫他一生的故事，談到他如何來推動腎臟移植。摩爾從年輕進入哈佛醫學院 ，畢業、受訓，然後很快當上哈佛的外科主任。
一直到我這一代當醫學生時，還不知道人的身體裡面水份有多少，鹽分有多少，多少其他化學成份。後來我們又如何知道呢？就是因為摩爾這個人的實證精神帶給大家的。他的一個朋友剛好用Deuterium製造了重水 D2O ，他於是就給了摩爾一些標示的重水。先做動物實驗，然後才做人體實驗。他把重水打到人體裡面，然後看deuterium稀釋的程度來推算人身體內水份的量有多少；他也用鈉 (sodium) 和鉀 ( potassium) 的同位素來推算人身體內全身的量有多少。例如你缺少多少的鉀離子？需要補充多少？這些計量的標準與方法，都是在摩爾那時候做出來的。摩爾對於醫術上的進步以及推動器官移植都有很大的貢獻，但是他自己卻沒得諾貝爾獎，而是他的部屬Joseph Murray得到的，聽起來有點不公平，但是又很公平，因為真正去做的不是他；他是push他的學生去做的。將來想走外科的人，看這篇文章對你會有引導的功用。我剛談到的那本The Puzzle People也是可以引導各位。
奧斯樂是一位教學生變成好醫師的人
我經常也跟同學們提到威廉．奧斯樂 ( William Osler ,1849-1919 ) 他從加拿大到費城到巴爾的摩到牛津然後在那兒過世，凡是他走過的地方都改變了當地的醫學教育，當他在翰霍布金斯 ( Johns Hopkins ) 時貢獻最大。讀他一生的歷史也是非常令人鼓舞的。他是一位教學生變成好醫師的人。
當時在約翰霍布金斯大學有四位教授奠定了美國的醫學教育。以前美國的醫學教育非常差，翰霍布金斯醫學院是當時全美唯一可以跟得上歐洲醫學院水準的學校。翰霍布金斯是經由創校的四位老師，也可以說是美國現代醫學的先驅，而才真正走入正軌，發揚光大的。
奧斯樂是內科教授。在傳統的醫院裡，內科是最基礎的科。內兒科強了，才能有強的外科；翰霍布金斯醫學院創校第二位很有名的是外科的海斯特 ( William Halsted,1852-1922 ) 很多手術是從他開始的；第三位是婦產科的Howard Kelly，開刀房的開刀床就是他發明的；另外一位是翰霍布金斯醫學院第一任醫學院院長威爾胥 ( William Welch )，此人就是你們知道的Clostridium perfringens, Welchii 的那一位。他的學生賽蒙．佛萊斯納 (Simon Flexner) 是很有名的細菌學家，就是發現Neisseria Group的那一位。有很多已知的細菌是在西蒙．佛萊斯納他們那一年代分離出來的 Neisseria Flexneri 就是賽蒙．佛萊斯納發現的。後來賽蒙．佛萊斯納被洛克菲勒研究院 (Rockefeller Institute) 延請去擔任院長。這個機構後來成了全世界疫苗的重要研發地，如黃熱病 (Yellow Fever) , 還有白喉等最初的抗毒素、類毒素等藥都是由洛克菲勒機構研發出來的。
「佛萊斯納報告」影響美國醫學教育至深且鉅
而對於美國醫學教育影響至深且鉅的，則首推賽蒙．佛萊斯納之弟，亞伯拉罕．佛萊斯納 ( Abraham Flexner,1866-1959 ) 。他著名的<佛萊斯納報告 > ( Flexner Report ) 改變了日後美國醫學院教育的方法和態度。
廿世紀初，當時美國社會上對醫學教育水準太低而表示抗議之聲時有所聞。可是很少人完全了解真實情況究竟糟到什麼程度。亞伯拉罕．佛萊斯納接受卡內基基金會的委託，進行了一次全美及加拿大醫學院教學情況的深入調查，他在1910年發表了他的報告書，真相才大白於天下。
美國的醫學教育由於這這個報告而引起革命性的改革。經他到全美國以及加拿大各地的醫學院全部走了一趟，仔細地看過一遍之後，他在 <佛萊斯納報告 >上建議美國的醫學教育必須進行大整頓，一個革命性的改革。他畫了兩個地圖，一個是舊的，也就是他眼前看到的；一個是新的，也就是他理想中的美國醫學教育藍圖。他告訴大家全美及加拿大哪裡的醫學院是不夠格的？哪一個醫學院可以繼續下去？而這些可以繼續辦學的醫學院要怎樣改革？需要哪些支持？。完成「佛萊斯納報告」之後，他認識了幫助洛克菲勒管理慈善捐贈的腓得烈．蓋茲 ( Frederick Gates ) 這位宗教家，蓋茲聽亞伯拉罕．佛萊斯納敘述了美國醫療的問題之後，問他要怎麼改革。他拿出那這兩個地圖，指出舊的圖要廢掉，換成新的圖。蓋茲問那麼照這個新的圖去做要多少錢？亞伯拉罕．佛萊斯納回答要五千萬元美金。諸君想想，在1913年五千萬美金是多大的一筆錢啊。蓋茲居然說好，真的就給了這個計劃五千萬元美金。
有頭腦、有經費還不能成事，必須要有道德勇氣
有頭腦、有經費還不能成事，必須要有道德勇氣，才能成就一番大事業。亞伯拉罕．佛萊斯納這個擋人財路的調查文件公開之後，受到的壓力可想而知。他在事件過後三十年的回憶錄中自述︰「這份報告的發表，立即引起一陣轟動，影響深遠，如果我們今天所常說的，上了的報紙的第一版。醫學界以及各醫學院的教授，還有某些州的考試委員們，由於與這一個無情的揭發而狼狽不堪。我則受到的控訴和威脅，有一個地方真的對我提出控告，要求賠償誹謗的損失十五萬元。我接到許多匿名信，警告我不要前往芝加哥，否則一定會被開槍打死。結果，我還是出席全國醫學教育委員會召開的一次大會，，並在會中發表的演說，然後，我安然歸來，毫髮未傷。」
我們有資格笑話百年前美國醫學教育的貧瘠嗎？
有了藍圖、經費，加上無比的勇氣，一群有理想、有遠見的人就這樣把美國的醫療制度，尤其是醫學教育給完全改觀了。亞伯拉罕．佛萊斯納是一個說話單刀直入的人，什麼話都敢講，他可以罵人罵得狗血淋頭，不挑字眼。他形容芝加哥是最骯髒最下流的地方，所以芝加哥就關到目前剩下的那幾所醫學院。他形容洛杉磯的加州醫學院︰「加州法律竟容許這樣的學校存在，純屬可恥。」
今天和大家談到一百年前發生在美國醫學教育改革的這段令人動容的歷史，無非是希望與大家共勉，我們千萬不要向現實低頭，如果我們覺得我們的醫界、我們的社會有哪些地方不好的地方，千萬不要因循茍且就照著做，而要想辦法改變它。我們來想一想，台灣當今的醫學教育與醫院的醫療品質相對於民眾對我們的期待，今日的我們可以笑話一百年前的美國醫學教育如此貧瘠嗎？醫學經過一百年的努力，台灣醫師還是不詳問病史，花兩、三分鐘看一個病人，我們的社會允許這樣的醫院和這種醫師存在，難道不也「純屬可恥」嗎？
單靠亞伯拉罕．佛萊斯納一個人是無法成功地改造美國的醫學教育的，除了洛克菲勒的金援，最重要的事情，必須有很多菁英，一大群志同道合 ( like-minded ) 的人跟他一起改革。諸君如果把我們今日的相聚，當做我們彼此相約信守改革台灣醫界的起點，那將是多麼意義重大啊！
醫學教育的革命使美國的醫學領先世界
約翰霍布金斯大學醫學院的成功的故事、亞伯拉罕．佛萊斯納成功的故事，最近一直縈迴在我的腦海中。
1910年代佛萊斯納以約翰霍布金斯大學醫學院當做美國醫學院的模範，要求全美國的醫學院改革，他成功了，所以百年之後的美國醫學依然強盛。原來英國的醫學是凌駕在美國之上，德國又凌駕在英國之上，尤其是第一次大戰前的德國從Rudolf Virchow ( Virchow’s Node ), Ludwig Aschoff (心臟傳導 Heart conduction, Aschoff’s node, AV node ), Robert Koch 和法國的巴斯德 ( Louis Pasteur ) 都是1880年代醫學的巨人，那是他們為祖國發光的時代，但是後來一個個都被取代了。當年法國在神經學方面很強 幾乎現在神經學 ( Neurology ) 的一些症候群 ( syndrome ) 都冠以法國學者的名字，醫學在那個年代就是從德法到英國到美國的。美國從廿世紀初的那一場醫學教育的革命之後，他們的醫學，無論基礎研究或臨床技術，一直強盛到現在，並且凌駕於世界各國之上。 <佛萊斯納報告> 應居首功，因為它，醫學教育制度的成功改變了美國。
日本醫學教育改革學閥包袱太重
美國在醫學教育改革路上的成功經驗，讓我想起日本和中國。
日本的醫學院教育因為學閥的傳統，一直也有相當的包袱。本來有些日本人想著，是不是可以改制一個模範學校，在東京附近設立一個筑波大學，以此來影響其他的學校進行改革。但是想要改變日本大學教育幾乎是不可能的，它的包袱太重，很遺憾地，我們在台大的身上多少也看到東大身影。
東大是非常老舊的一個學校，東大認為自己是全世界最好的，沒有一個學校敵得過它，它選的學生也是日本最優秀的。在日本舊時代裡要進入東大要先進高等學校，例如東京的一高以及京都的三高，大概只有這些一高、二高、三高等學校的畢業生才能進得了東大。一旦進去東大就是鐵飯碗，學法科的畢業以後就進入政府工作；商科的以後就是經營管理大商社。要改變東大幾乎是不可能，原本筑波大學被期待成為令人耳目一新的高等學府，據我一位在那裡執教的朋友說，「筑波經驗」也沒成功，它採取的方式雖然不像日本的其它大學那樣考試主義，而給學生很多自由，但是考試成績優異的學生仍然先選擇如東大這種較傳統的學府。日本人的個性就是那麼一板一眼，即使擺明讓你可以翹起二郎腿來跟教授講話，他們還是對教授必恭必敬，完全聽教授的話。
中國的醫學教育改革也沒有成功
我也想起中國舊北平的協和醫學院。協和醫學院是1921年9月在美國的洛克菲勒基金會出錢贊助，由約翰霍布金斯大學醫學院以及賓州大學延聘教授到中國大陸教學的。該校一年只收約30位學生，都是中國菁英，一時之選。學生學費全免，還有生活費可領，宿舍有專人負責整理打掃，學校給他們像王子一般的照顧。上課都由美國教授教學，當年是出現了一些大人物，例如︰盧致德先生（廣東省中山縣人, 1901-1979） 、顏春輝先生(衛生署首任署長) 、張先林先生 等等人，都是一時碩彥。但是他們那一代結束，傳承下來的精神似乎很有限，足見協和醫學院的影響沒有遍及全中國，所以中國的醫學教育改革也可以說沒有成功。
最早期的「協和」班底都是箇中翹楚，很多人在「協和」畢業之後，又被送到美國受訓，每一個人後來成為醫界不同領域的領導人。比如張先林先生是中國近代外科的標竿人物，但是他逝世之後就後繼無人了。張先林先生原來服務於台灣的三軍總醫院，榮總成立之後，盧致德先生到榮總當院長時他也跟著到榮總，因為他們是校友。
洛克菲勒基金會贊助中國成立協和醫學院培育中國的醫學菁英，意義非凡。我一直在思索為什麼「協和」的人才並沒有具體地將中國，乃至台灣的醫界帶領到一個新的境界。我想，它初期辦學確實非常好，但其影響就只限於這麼一個學校，沒有遍及全中國，影響是非常區域性。盧致德院長把國防醫學院從大陸帶到臺灣來，他當國防醫學院院長時，該院辦得非常好，緊跟在台大之後，後來就不是那麼活躍，盧致德院長的影響似乎也逐漸模糊了。盧院長對陽明醫學院的設立影響也很大，他擔任榮總院長時，榮總希望培訓自己的醫師，所以要成立醫學院。當時國防醫學院是國防部管轄的，所以後來就由退輔會出資設立了陽明醫學院，之後改由教育部掌管。陽明的第一任醫學院院長韓院長也是很了不起的人。韓院長後來因為腦瘤過世，「陽明」對於要走的路好像又要重新摸索，到底要訓練出什麼樣的醫師，每一個人說的都不太一樣。
醫界中心思想必須無私、奉獻、不流俗
這樣的現象，公平地說，其實不只陽明，應該說台灣每一所醫學院對於自己要走的方向都不清楚，因為大家對自己醫學院的使命 ( mission ) 都不夠清楚。我一直在思考，為什麼亞伯拉罕．佛萊斯納成功了，美國成功了；換成別人，別的國家就不成功。我想其成敗關鍵在於道德勇氣和做事的態度。
醫學院及醫院，更廣義地說，整個醫界的中心思想必須是無私、奉獻、不流俗的；做事情要追根究柢，不偷工減料、不走捷徑、不馬虎了事、不人云亦云的。我們當醫生的人很多都是人云亦云，我常常問我的同事為什麼這樣想？為什麼這麼做？他們回答說因為教授這樣說。正確的態度應該是先瞭解原因，然後要能把理由說出來，如果你不能了解所知事實的道理，那就不可能有發現和創造的能力。找出事實真象的過程，就像The Medical Detectives這本書一樣，如果你真的以這樣的態度去服務病人，有一天，你就可以自成一家，並且從中得到無窮的樂趣。
更重要的，當我們都成為實事求是的醫師時，我們不只在醫學上耳聰目明，我們更可以看清整個大環境的是非，不被利誘，不求名位。我們所做的事就將會是開創時代的事。我之所以非常認真地每週帶領著年紀比我小四十歲的諸君一起討論怎樣做一名快樂的醫師，每天早上七點半前就趕到和信醫院聽取本院同仁在晨會所做的個案報告，十三年來從不間斷，目的就在希望能結合台灣醫界一股清新、勇敢的力量，希望有一天，我們當中有人可以帶領台灣的醫療走在無私、奉獻、實證的路上。
忠於科學、忠於良知、忠於病人
改革之路已經非常清楚了，接下來，我們要問的是我們下定決心了嗎？我們應該怎麼做？
最近幾年，很多人問我為什麼不設醫學院。這是可以考慮的，不過，如果我們設立醫學院，一定要走一條別人不走的路，不可能像現有的十一所醫學院，走的都是同一條路。我也經常被問到，既然有這麼崇高的理想，考不考慮從政，可以影響更多人。我想我內人的話是對的。她告訴我︰「一塊石頭 如果你將幾千幾萬公升的水一下子潑下去，那塊石頭會怎麼樣？答案是不會怎麼樣， nothing happens；但是如果是把幾千幾萬公升的水從上面就這樣一滴一滴地，慢慢地滴下去，那麼那塊石頭就會穿出一個洞來。」這十三年來，我選擇了「直接上台演戲」，而不是在台下教人應該怎麼演。我們從小小的孫逸仙治癌中心醫院，發展到和信治癌中心醫院，我們忠於良知、忠於科學、忠於病人，使一所理想中的醫院真正展現在台灣民眾的眼前。
這不是獨善其身或兼善天下的選擇，而是我們都必須以有限的生命，選擇自己路，以最能發光發熱溫暖別人的方式去貢獻力量。或許各位會覺得這樣的回答格局很小，但是重點是我有自信和信醫院會留下痕跡。所謂格局很難說得究竟，我跟各位提過另外一本書The Tipping Point 作者是Malcolm Gladwell，他就是一個主張從小事看大世界的人。過去，我一直認為人要有宏觀的眼界，路子才能走對；最近我突然有個「頓悟」，體悟到微觀的重要，每一個小事、小問題都是一個大世界，都可以幫助我們進入比以前更宏觀的境界。
要對社會的期待有使命感展現積極的回報
事實上，我在美國教過的學生正在美國的醫學界展現他們的影響力了。兩個月前，我在美國期間，一直密集的跟美國杜克大學醫學院的負責人以及大學的主管開會，討論要怎麼改變進入未來的杜克大學。跟我開會討論的對象之一是醫學院的院長，他是我1972年的學生，他告訴我，我說的話他完全聽得進去。我給了他一本我自己做的計劃，我要他思考的事情是如何把臨床與基礎醫學結合起來，以及把各個不同的臨床科整合起來。我要回台之前，他問我是不是可以引用我其中的某些觀點，我當然樂於與他分享。美國醫學院的一個內科，經常一科就比我們台灣一所醫院還大，它的預算就比一個台大醫院的預算還多。因此，如何整合大家的力量，將是醫院領導人必須深思的。
諸君在不久的未來，也可能是台灣某一個重要的醫學中心的領導人，你們不但要把醫術學好，更要對社會的期待有使命感，並且展現積極的回報。
每一個人都憑著良知，把份內的事做到讓自己晚上睡覺前都會微笑、吹口哨。我想，這就是讓世界看得起台灣的方法。
地點︰辜公亮基金會和信治癌中心醫院三樓小會議室
講述 / 黃達夫 ( 和信治癌中心醫院院長 )
記錄 / 鄭春鴻 ( 和信治癌中心醫院顧問 )
最近，我國對於為什麼WHO沒有把台灣從旅遊警示區除名感到非常委屈。誠然，每天出門都必須戴口罩的日子，已經快要讓我們的信心與耐心都發霉了，大家都期待掙脫SARS的陰霾，早日與健康的世界接軌。WHO對我們那麼「不捧場」，甚至還說我們比中國大陸做得還差，實在不免令人氣結。不過，在這個節骨眼，或許我們醫界可以更高規格地鞭策自己，深痛地自我反省一番：「身為地球村的一員，台灣的科學界和醫界，到現在都做了哪些貢獻？」
怎麼要求世界看得起我們？
當SARS在香港威爾斯王子醫院 (Prince of Wales Hospital) 爆發之後，在英國人與香港人的合作下，SARS病毒很快就被分離 ( Isolate )出來。一篇關於SARS內容非常紮實的必讀文章Transmission Dynamics of the Etiological Agent of SARS in Hong Kong，論文主要作者為Steven Riley， 另外還有很多教授的幫忙，老一輩、年輕一輩的醫師都有。他們把SARS的症狀傳導、傳病的方法等很快地整理統合 ( summarized ) 起來發表在Science Express期刊上，並且把香港病人的傳播及地域範圍、開始發病的情形、通報病例、時間的分佈等都一一記錄下來。另一篇重要的文章，也是這一群英國、香港的醫師及學者撰寫的，發表在五月十日的「刺胳針醫學期刊」 ( The Lancet )上。
試問我們台灣沒有這樣的研究呢？可以說非常有限，在大家都把精神花在口水戰上，今天這個人去職；明天那一家醫院罰一百五十萬元的同時，我們都為地球村的安全盡了哪些力量呢？我們的科學家數十年享受國家社會慷慨的支持，如今民眾身陷危境，彼此猜忌，幾近抓狂，難道科學家、醫護人員真的可以這樣向民眾攤攤手，一籌莫展嗎？
自從SARS在中國大陸11月爆發以來，中國大陸對於發現SARS的病因機轉，可有哪些具體的貢獻呢？大陸的科學家交不出成績，如果台灣的科學家也有沒有什麼貢獻，我們要怎麼要求世界看得起我們？
以「偵探」的精神抽絲剝繭地把病因找出來
今天發給各位的這篇The Lean Cuisine取材自Berton Roueche (1911 - 1994) 所著The Medical Detectives這本書。我手上的這一本是1991年版，到目前這本書共印了廿一版，很少有書這麼長銷，尤其這不是一本那麼討喜的書。
閱讀這本書最大的好處就是讓我們的心志不知不覺地隨著故事的發展豁然開擴，對於做為一位科學家有一種心嚮往之的感覺。它非常細膩而令人感動地教導我們怎麼去調查 ( investigate )一個病、一個問題。我建議大家閱讀的這篇The Lean Cuisine， 主要敘述1985年3月, 美國南達科他州農業小鎮Valley Springs出現了一個令醫師疑惑的甲狀腺炎病例。文章精彩之處在於描述他們怎樣以「偵探」的精神，抽絲剝繭地把病因找出來。
病人的血中甲狀腺素濃度偏高，但是經由放射性碘檢測結果顯示病人的甲狀腺功能其實呈現低下，而且沒有甲狀腺疼痛與腫大的現象。起初醫師認為是由於濾過性病毒感染而引發且不具傳染性的亞急性甲狀腺炎，再加上每個人對疼痛感的耐受性不一，所以醫師也不以為意，於是決定以抗發炎藥物來治療。
這位病人經過兩個月的治療不但沒有好轉，反而有惡化的情形。病人的飲食中並沒有含高碘的食物，到了6月，當地又出現四個這樣的病例，其中一例是第一位病人的母親。由於甲狀腺炎是不具傳染性的疾病，而且美國歷史上稱得上流行的只有一次記載，是發生在廿世紀初因為食鹽加碘後造成，所以醫師仍沒有特別在意。但是醫師從學會報告文獻中發現1984年1-3月間在內內布拉斯加州的約克鎮曾經有54個所謂「不痛的甲狀腺炎」病例，沒有死亡病例，至今仍然原因不明。這份文獻引起了醫師的注意，於是展開調查。醫師向美國疾病管制局通報，並請求派人支援，於是就在這三位醫師的仔細追查以及跨州資源整合下，查出原來是牛脖子部位瘦肉絞成的漢堡肉惹的禍。
由於合成甲狀腺素的發明與問市，不再需要收集動物的甲狀腺來粹取甲狀腺素，連帶使得屠宰場改變屠宰方式，屠宰前不再放血，也使得牛脖子肉上的甲狀腺不易被辨認，所以沒有被切除就一併被絞碎製成漢堡肉，這些人都是因為食用了這種不帶油又便宜卻含有牛甲狀腺及其分泌之甲狀腺素的漢堡肉，而成了甲狀腺炎病人。
不要做一個永遠不會「發現任何事情」的醫師
本篇文章告訴我們一些重要的思考的方式，行醫就該像偵探辦案，也就是說，你必須像一名「醫學偵探」(medical sleuth)，像福爾摩斯那樣的偵探。如果你希望自己成為不辜負病人及社會所託的醫師，你同時必須自許自己的行醫生涯，永遠都保有這份打破砂鍋問到底的「赤子之心」。
讀過這篇文章之後，我們就非常容易理解，為什麼在國內醫界很少有人有足夠的能力趕在世界的尖端，去發現一種新的病毒、一種新的治病策略。或者更悲觀地說，即使這一種新病毒、新疾病就在我們眼前，我們都渾然不知？原因是我們的醫師沒有那一股熱誠去詳細地詢問病史 ( taking very detailed history )，所以我們找不出疾病的特殊性。
大多數的醫師執業時面對著坐在眼前的病人，通常只會問：
「哪裡不舒服？」
病人回答：「我咳嗽、頭痛、發燒。」
於是你就邊敲電腦邊跟著唸：「頭痛、咳嗽、發燒。」
頭痛開什麼藥；咳嗽開什麼藥；發燒開什麼藥，大約都是固定的，頂多「換湯不換藥」。這就是台灣醫師看病，一點都不誇張，它已經是幾十年來台灣民眾看病的「共同記憶」了。
所以台灣的醫師所做的事情是完全可以預料的 (totally predictable)，都是同一類的，所以永遠不會「發現任何事情」，也不會覺得這個病人「夠不夠特殊」 (unique), 分辨不出哪一個發現是常見的，一般特徵 ( common feature ) 或是極少見的特徵 ( uncommon manifestation )。病人的主訴是很平常？還是有什麼特殊的地方？因為每一個人都有他的差異性，譬如得了B型肝炎，也不是每個人的病徵都是完全一樣，有些症狀比較重；有的比較輕，對於有求知精神、肯負責任的醫師，這些「特異性」哪怕是很微小的，都是他們認為必須掌握的。這樣子你給予病人的照顧才會是specific to that patient ；而不是只做一種尺碼的鞋子，要病人都把腳穿進去。
醫師都變成電腦的奴隸
國內偵查不出來SARS，就是因為沒有特別去詳問病史。The Medical Detectives這本書裡有很多篇文章告訴我們外國醫師是如何看病的。我原本想讓你們看的是本書的另一篇文章，篇名為The Orange Man，這也是一篇非常有用的文章。故事敘述前來求診病人全身變成橘黃色，醫師摸到他的胃下面有一個瘤，於是邊看病人就開始邊動腦筋。精彩之處就在這位好奇而認真的醫師的思路。他思考的過程可以幫助我們了解這些外國醫師在看病人的時候，是跟我們在台灣看到的有多大的不同？人家腦筋是怎麼動的？
我們大部分的醫師在看病人時腦筋是不動的，只有手動，忙著趕緊開藥，一般大醫院的電腦軟體也是引導我們往那樣的方向，催促著我們點、點、點，檢驗的過程也是如此。其結果是我們的醫師都變成電腦的奴隸，病人是來給「機器人」看病的， 而不是來給靠動腦筋的人看病。
台灣之光將因你們而發亮
各位看完這些篇章，千萬別告訴我：「台灣沒有這樣的看病的環境。」當然，你這麼想或許沒什麼錯，但是你會不會勇敢地對我說：「臺灣現在沒有這樣的環境，但是我希望可以製造出這樣的環境。」。我們就只有兩條路可以選擇，是要改變環境？還是向環境投降？如果大部分的人都是向環境投降，那麼台灣就沒有希望，你們要是對我說：「我來改變它。」 那麼台灣之光就因你們而發亮。
最近有人請我吃飯，父母親是來自新加坡，兒子在美國唸大學，想畢業後唸醫學院，但是有點猶豫。兒子和很多醫師談過，包括新加坡的醫師，大家都對當前醫療環境非常失望。他原本興趣盎然地想當醫師，但是聽到那麼多負面的說法，心裡難免有點猶豫，不過跟我談過之後，他說他不再猶豫了，這會兒，他真的想要做醫師了。我聽了非常開心。
當醫師可以是世間最幸福的人，閱讀The Medical Detectives這本書不但讓我們了解有心人是怎麼看病的；留心的讀者也會從書中體會到，他們這樣當醫師，一生一定會很快樂The Orange Man 和The Lean Cuisine兩篇文章，雖然兩者談的是不相同的病，書中人追求真理的精神，同樣帶給讀者真誠的感動。
醫學生應該要對醫學史有一定的修養
接下來，我就以漫談的方式，與你們分享一些醫學史上值得一提再提的故事。臨床醫學及醫學史相關的好書可謂不勝枚舉，我們都應該排定一生的讀書計畫，醫學生應該要對醫學史有一定的了解與修養。比如你們有人對器官移植有興趣，就應該要看The Puzzle People這本書。本書是有「世界肝臟移植鼻祖」之稱的美國匹茲堡大學的史塔哲教授(Thomas Starzl ) 執筆的，他專門做腎臟和肝臟移植的人。台灣做肝臟移植的人，大部份都是跟著他學習的。例如高雄長庚的陳肇隆醫師，台大的李伯皇醫師都是他的門生。這本書等於是他的自傳，書中從他學醫及以後立志要專攻移植手術說起，他一邊做免疫學的研究；一邊在臨床上開始換腎換肝，就是如何使用免疫抑制劑 ( immunosuppressants )運用在移植上。對外科有興趣的同學，以後移植是外科的主要可以發展的方向之一，目前的移植還是很粗糙的，只是壓制病人的免疫力，挑出最適當的來移植，所以還是很粗糙。將來因為越知道淋巴細胞的功能所以有很多藥物或生物製劑可以改變淋巴球的功能。所以將來移植會做得更好。以後，進一步還會因為母細胞及基因研究 ( Stem cell and Genome research ) 的發達 很多器官可以在試管中製造，用自體母細胞( Stem cells )來培養製造，然後再植回體內，所以就比較免除排斥問題的擔憂。這樣的書很值得你們去閱讀，看這種好書有鼓舞的作用，因為寫此書的人跟你們一樣，也只是一般的醫生。
實證的精神是科學的起步
做腎臟移植也可以得諾貝爾獎。上一期的「紐約客雜誌」 ( The New Yorker ) 有一篇提及摩爾 ( Francis Moore,1883-1960 ) 。摩爾是以前的哈佛的外科主任，這篇文章寫他一生的故事，談到他如何來推動腎臟移植。摩爾從年輕進入哈佛醫學院 ，畢業、受訓，然後很快當上哈佛的外科主任。
一直到我這一代當醫學生時，還不知道人的身體裡面水份有多少，鹽分有多少，多少其他化學成份。後來我們又如何知道呢？就是因為摩爾這個人的實證精神帶給大家的。他的一個朋友剛好用Deuterium製造了重水 D2O ，他於是就給了摩爾一些標示的重水。先做動物實驗，然後才做人體實驗。他把重水打到人體裡面，然後看deuterium稀釋的程度來推算人身體內水份的量有多少；他也用鈉 (sodium) 和鉀 ( potassium) 的同位素來推算人身體內全身的量有多少。例如你缺少多少的鉀離子？需要補充多少？這些計量的標準與方法，都是在摩爾那時候做出來的。摩爾對於醫術上的進步以及推動器官移植都有很大的貢獻，但是他自己卻沒得諾貝爾獎，而是他的部屬Joseph Murray得到的，聽起來有點不公平，但是又很公平，因為真正去做的不是他；他是push他的學生去做的。將來想走外科的人，看這篇文章對你會有引導的功用。我剛談到的那本The Puzzle People也是可以引導各位。
奧斯樂是一位教學生變成好醫師的人
我經常也跟同學們提到威廉．奧斯樂 ( William Osler ,1849-1919 ) 他從加拿大到費城到巴爾的摩到牛津然後在那兒過世，凡是他走過的地方都改變了當地的醫學教育，當他在翰霍布金斯 ( Johns Hopkins ) 時貢獻最大。讀他一生的歷史也是非常令人鼓舞的。他是一位教學生變成好醫師的人。
當時在約翰霍布金斯大學有四位教授奠定了美國的醫學教育。以前美國的醫學教育非常差，翰霍布金斯醫學院是當時全美唯一可以跟得上歐洲醫學院水準的學校。翰霍布金斯是經由創校的四位老師，也可以說是美國現代醫學的先驅，而才真正走入正軌，發揚光大的。
奧斯樂是內科教授。在傳統的醫院裡，內科是最基礎的科。內兒科強了，才能有強的外科；翰霍布金斯醫學院創校第二位很有名的是外科的海斯特 ( William Halsted,1852-1922 ) 很多手術是從他開始的；第三位是婦產科的Howard Kelly，開刀房的開刀床就是他發明的；另外一位是翰霍布金斯醫學院第一任醫學院院長威爾胥 ( William Welch )，此人就是你們知道的Clostridium perfringens, Welchii 的那一位。他的學生賽蒙．佛萊斯納 (Simon Flexner) 是很有名的細菌學家，就是發現Neisseria Group的那一位。有很多已知的細菌是在西蒙．佛萊斯納他們那一年代分離出來的 Neisseria Flexneri 就是賽蒙．佛萊斯納發現的。後來賽蒙．佛萊斯納被洛克菲勒研究院 (Rockefeller Institute) 延請去擔任院長。這個機構後來成了全世界疫苗的重要研發地，如黃熱病 (Yellow Fever) , 還有白喉等最初的抗毒素、類毒素等藥都是由洛克菲勒機構研發出來的。
「佛萊斯納報告」影響美國醫學教育至深且鉅
而對於美國醫學教育影響至深且鉅的，則首推賽蒙．佛萊斯納之弟，亞伯拉罕．佛萊斯納 ( Abraham Flexner,1866-1959 ) 。他著名的<佛萊斯納報告 > ( Flexner Report ) 改變了日後美國醫學院教育的方法和態度。
廿世紀初，當時美國社會上對醫學教育水準太低而表示抗議之聲時有所聞。可是很少人完全了解真實情況究竟糟到什麼程度。亞伯拉罕．佛萊斯納接受卡內基基金會的委託，進行了一次全美及加拿大醫學院教學情況的深入調查，他在1910年發表了他的報告書，真相才大白於天下。
美國的醫學教育由於這這個報告而引起革命性的改革。經他到全美國以及加拿大各地的醫學院全部走了一趟，仔細地看過一遍之後，他在 <佛萊斯納報告 >上建議美國的醫學教育必須進行大整頓，一個革命性的改革。他畫了兩個地圖，一個是舊的，也就是他眼前看到的；一個是新的，也就是他理想中的美國醫學教育藍圖。他告訴大家全美及加拿大哪裡的醫學院是不夠格的？哪一個醫學院可以繼續下去？而這些可以繼續辦學的醫學院要怎樣改革？需要哪些支持？。完成「佛萊斯納報告」之後，他認識了幫助洛克菲勒管理慈善捐贈的腓得烈．蓋茲 ( Frederick Gates ) 這位宗教家，蓋茲聽亞伯拉罕．佛萊斯納敘述了美國醫療的問題之後，問他要怎麼改革。他拿出那這兩個地圖，指出舊的圖要廢掉，換成新的圖。蓋茲問那麼照這個新的圖去做要多少錢？亞伯拉罕．佛萊斯納回答要五千萬元美金。諸君想想，在1913年五千萬美金是多大的一筆錢啊。蓋茲居然說好，真的就給了這個計劃五千萬元美金。
有頭腦、有經費還不能成事，必須要有道德勇氣
有頭腦、有經費還不能成事，必須要有道德勇氣，才能成就一番大事業。亞伯拉罕．佛萊斯納這個擋人財路的調查文件公開之後，受到的壓力可想而知。他在事件過後三十年的回憶錄中自述︰「這份報告的發表，立即引起一陣轟動，影響深遠，如果我們今天所常說的，上了的報紙的第一版。醫學界以及各醫學院的教授，還有某些州的考試委員們，由於與這一個無情的揭發而狼狽不堪。我則受到的控訴和威脅，有一個地方真的對我提出控告，要求賠償誹謗的損失十五萬元。我接到許多匿名信，警告我不要前往芝加哥，否則一定會被開槍打死。結果，我還是出席全國醫學教育委員會召開的一次大會，，並在會中發表的演說，然後，我安然歸來，毫髮未傷。」
我們有資格笑話百年前美國醫學教育的貧瘠嗎？
有了藍圖、經費，加上無比的勇氣，一群有理想、有遠見的人就這樣把美國的醫療制度，尤其是醫學教育給完全改觀了。亞伯拉罕．佛萊斯納是一個說話單刀直入的人，什麼話都敢講，他可以罵人罵得狗血淋頭，不挑字眼。他形容芝加哥是最骯髒最下流的地方，所以芝加哥就關到目前剩下的那幾所醫學院。他形容洛杉磯的加州醫學院︰「加州法律竟容許這樣的學校存在，純屬可恥。」
今天和大家談到一百年前發生在美國醫學教育改革的這段令人動容的歷史，無非是希望與大家共勉，我們千萬不要向現實低頭，如果我們覺得我們的醫界、我們的社會有哪些地方不好的地方，千萬不要因循茍且就照著做，而要想辦法改變它。我們來想一想，台灣當今的醫學教育與醫院的醫療品質相對於民眾對我們的期待，今日的我們可以笑話一百年前的美國醫學教育如此貧瘠嗎？醫學經過一百年的努力，台灣醫師還是不詳問病史，花兩、三分鐘看一個病人，我們的社會允許這樣的醫院和這種醫師存在，難道不也「純屬可恥」嗎？
單靠亞伯拉罕．佛萊斯納一個人是無法成功地改造美國的醫學教育的，除了洛克菲勒的金援，最重要的事情，必須有很多菁英，一大群志同道合 ( like-minded ) 的人跟他一起改革。諸君如果把我們今日的相聚，當做我們彼此相約信守改革台灣醫界的起點，那將是多麼意義重大啊！
醫學教育的革命使美國的醫學領先世界
約翰霍布金斯大學醫學院的成功的故事、亞伯拉罕．佛萊斯納成功的故事，最近一直縈迴在我的腦海中。
1910年代佛萊斯納以約翰霍布金斯大學醫學院當做美國醫學院的模範，要求全美國的醫學院改革，他成功了，所以百年之後的美國醫學依然強盛。原來英國的醫學是凌駕在美國之上，德國又凌駕在英國之上，尤其是第一次大戰前的德國從Rudolf Virchow ( Virchow’s Node ), Ludwig Aschoff (心臟傳導 Heart conduction, Aschoff’s node, AV node ), Robert Koch 和法國的巴斯德 ( Louis Pasteur ) 都是1880年代醫學的巨人，那是他們為祖國發光的時代，但是後來一個個都被取代了。當年法國在神經學方面很強 幾乎現在神經學 ( Neurology ) 的一些症候群 ( syndrome ) 都冠以法國學者的名字，醫學在那個年代就是從德法到英國到美國的。美國從廿世紀初的那一場醫學教育的革命之後，他們的醫學，無論基礎研究或臨床技術，一直強盛到現在，並且凌駕於世界各國之上。 <佛萊斯納報告> 應居首功，因為它，醫學教育制度的成功改變了美國。
日本醫學教育改革學閥包袱太重
美國在醫學教育改革路上的成功經驗，讓我想起日本和中國。
日本的醫學院教育因為學閥的傳統，一直也有相當的包袱。本來有些日本人想著，是不是可以改制一個模範學校，在東京附近設立一個筑波大學，以此來影響其他的學校進行改革。但是想要改變日本大學教育幾乎是不可能的，它的包袱太重，很遺憾地，我們在台大的身上多少也看到東大身影。
東大是非常老舊的一個學校，東大認為自己是全世界最好的，沒有一個學校敵得過它，它選的學生也是日本最優秀的。在日本舊時代裡要進入東大要先進高等學校，例如東京的一高以及京都的三高，大概只有這些一高、二高、三高等學校的畢業生才能進得了東大。一旦進去東大就是鐵飯碗，學法科的畢業以後就進入政府工作；商科的以後就是經營管理大商社。要改變東大幾乎是不可能，原本筑波大學被期待成為令人耳目一新的高等學府，據我一位在那裡執教的朋友說，「筑波經驗」也沒成功，它採取的方式雖然不像日本的其它大學那樣考試主義，而給學生很多自由，但是考試成績優異的學生仍然先選擇如東大這種較傳統的學府。日本人的個性就是那麼一板一眼，即使擺明讓你可以翹起二郎腿來跟教授講話，他們還是對教授必恭必敬，完全聽教授的話。
中國的醫學教育改革也沒有成功
我也想起中國舊北平的協和醫學院。協和醫學院是1921年9月在美國的洛克菲勒基金會出錢贊助，由約翰霍布金斯大學醫學院以及賓州大學延聘教授到中國大陸教學的。該校一年只收約30位學生，都是中國菁英，一時之選。學生學費全免，還有生活費可領，宿舍有專人負責整理打掃，學校給他們像王子一般的照顧。上課都由美國教授教學，當年是出現了一些大人物，例如︰盧致德先生（廣東省中山縣人, 1901-1979） 、顏春輝先生(衛生署首任署長) 、張先林先生 等等人，都是一時碩彥。但是他們那一代結束，傳承下來的精神似乎很有限，足見協和醫學院的影響沒有遍及全中國，所以中國的醫學教育改革也可以說沒有成功。
最早期的「協和」班底都是箇中翹楚，很多人在「協和」畢業之後，又被送到美國受訓，每一個人後來成為醫界不同領域的領導人。比如張先林先生是中國近代外科的標竿人物，但是他逝世之後就後繼無人了。張先林先生原來服務於台灣的三軍總醫院，榮總成立之後，盧致德先生到榮總當院長時他也跟著到榮總，因為他們是校友。
洛克菲勒基金會贊助中國成立協和醫學院培育中國的醫學菁英，意義非凡。我一直在思索為什麼「協和」的人才並沒有具體地將中國，乃至台灣的醫界帶領到一個新的境界。我想，它初期辦學確實非常好，但其影響就只限於這麼一個學校，沒有遍及全中國，影響是非常區域性。盧致德院長把國防醫學院從大陸帶到臺灣來，他當國防醫學院院長時，該院辦得非常好，緊跟在台大之後，後來就不是那麼活躍，盧致德院長的影響似乎也逐漸模糊了。盧院長對陽明醫學院的設立影響也很大，他擔任榮總院長時，榮總希望培訓自己的醫師，所以要成立醫學院。當時國防醫學院是國防部管轄的，所以後來就由退輔會出資設立了陽明醫學院，之後改由教育部掌管。陽明的第一任醫學院院長韓院長也是很了不起的人。韓院長後來因為腦瘤過世，「陽明」對於要走的路好像又要重新摸索，到底要訓練出什麼樣的醫師，每一個人說的都不太一樣。
醫界中心思想必須無私、奉獻、不流俗
這樣的現象，公平地說，其實不只陽明，應該說台灣每一所醫學院對於自己要走的方向都不清楚，因為大家對自己醫學院的使命 ( mission ) 都不夠清楚。我一直在思考，為什麼亞伯拉罕．佛萊斯納成功了，美國成功了；換成別人，別的國家就不成功。我想其成敗關鍵在於道德勇氣和做事的態度。
醫學院及醫院，更廣義地說，整個醫界的中心思想必須是無私、奉獻、不流俗的；做事情要追根究柢，不偷工減料、不走捷徑、不馬虎了事、不人云亦云的。我們當醫生的人很多都是人云亦云，我常常問我的同事為什麼這樣想？為什麼這麼做？他們回答說因為教授這樣說。正確的態度應該是先瞭解原因，然後要能把理由說出來，如果你不能了解所知事實的道理，那就不可能有發現和創造的能力。找出事實真象的過程，就像The Medical Detectives這本書一樣，如果你真的以這樣的態度去服務病人，有一天，你就可以自成一家，並且從中得到無窮的樂趣。
更重要的，當我們都成為實事求是的醫師時，我們不只在醫學上耳聰目明，我們更可以看清整個大環境的是非，不被利誘，不求名位。我們所做的事就將會是開創時代的事。我之所以非常認真地每週帶領著年紀比我小四十歲的諸君一起討論怎樣做一名快樂的醫師，每天早上七點半前就趕到和信醫院聽取本院同仁在晨會所做的個案報告，十三年來從不間斷，目的就在希望能結合台灣醫界一股清新、勇敢的力量，希望有一天，我們當中有人可以帶領台灣的醫療走在無私、奉獻、實證的路上。
忠於科學、忠於良知、忠於病人
改革之路已經非常清楚了，接下來，我們要問的是我們下定決心了嗎？我們應該怎麼做？
最近幾年，很多人問我為什麼不設醫學院。這是可以考慮的，不過，如果我們設立醫學院，一定要走一條別人不走的路，不可能像現有的十一所醫學院，走的都是同一條路。我也經常被問到，既然有這麼崇高的理想，考不考慮從政，可以影響更多人。我想我內人的話是對的。她告訴我︰「一塊石頭 如果你將幾千幾萬公升的水一下子潑下去，那塊石頭會怎麼樣？答案是不會怎麼樣， nothing happens；但是如果是把幾千幾萬公升的水從上面就這樣一滴一滴地，慢慢地滴下去，那麼那塊石頭就會穿出一個洞來。」這十三年來，我選擇了「直接上台演戲」，而不是在台下教人應該怎麼演。我們從小小的孫逸仙治癌中心醫院，發展到和信治癌中心醫院，我們忠於良知、忠於科學、忠於病人，使一所理想中的醫院真正展現在台灣民眾的眼前。
這不是獨善其身或兼善天下的選擇，而是我們都必須以有限的生命，選擇自己路，以最能發光發熱溫暖別人的方式去貢獻力量。或許各位會覺得這樣的回答格局很小，但是重點是我有自信和信醫院會留下痕跡。所謂格局很難說得究竟，我跟各位提過另外一本書The Tipping Point 作者是Malcolm Gladwell，他就是一個主張從小事看大世界的人。過去，我一直認為人要有宏觀的眼界，路子才能走對；最近我突然有個「頓悟」，體悟到微觀的重要，每一個小事、小問題都是一個大世界，都可以幫助我們進入比以前更宏觀的境界。
要對社會的期待有使命感展現積極的回報
事實上，我在美國教過的學生正在美國的醫學界展現他們的影響力了。兩個月前，我在美國期間，一直密集的跟美國杜克大學醫學院的負責人以及大學的主管開會，討論要怎麼改變進入未來的杜克大學。跟我開會討論的對象之一是醫學院的院長，他是我1972年的學生，他告訴我，我說的話他完全聽得進去。我給了他一本我自己做的計劃，我要他思考的事情是如何把臨床與基礎醫學結合起來，以及把各個不同的臨床科整合起來。我要回台之前，他問我是不是可以引用我其中的某些觀點，我當然樂於與他分享。美國醫學院的一個內科，經常一科就比我們台灣一所醫院還大，它的預算就比一個台大醫院的預算還多。因此，如何整合大家的力量，將是醫院領導人必須深思的。
諸君在不久的未來，也可能是台灣某一個重要的醫學中心的領導人，你們不但要把醫術學好，更要對社會的期待有使命感，並且展現積極的回報。
每一個人都憑著良知，把份內的事做到讓自己晚上睡覺前都會微笑、吹口哨。我想，這就是讓世界看得起台灣的方法。
沒有留言:
張貼留言