2012年11月24日 星期六

健康檢查不是越多越好


訪一般內科王詠醫師談「過度檢查」

一位病人去做了全身的核磁共振,發現縱膈腔有好幾顆淋巴結,外院醫師就跟他說這很「可怕」,可能是淋巴癌或是肺結核,或是其他很嚴重的癌症。她緊張得不得了,一個週末就掉了兩公斤…….

/ 鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)


問診及診斷才是醫師最重要的功夫

鄭春鴻主任:現在去醫院看病,很少醫師不給病人開藥、開檢查的。醫師開的藥、開的檢查真的都是必要的嗎?

王詠醫師:門診最重要的應該是醫師的問診、理學檢查,在過程中,醫師要做很多臨床思考、分析,再從這裡面去想應該給病人怎樣的診斷,後續需要做什麼檢查。這過程都是非常重要的。很多病人並不很了解這一點,大家比較看重的是門診結束開了甚麼藥,為自己安排什麼檢查,如果沒有後一段的安排,比如不必吃藥;也不必做什麼檢查,病人就覺得前面看醫師的時間都是浪費的;而事實上,前半段的問診及診斷才是醫師最重要的功夫,醫師受這麼多年的訓練,其實就是建立問病史、做理學檢查以及做出一個綜合的分析的能力,這才是最重要的。

病人「自己當醫師」要求檢查

鄭春鴻主任:會不會有很多病人一來就「自己當醫師」說:「醫師!請你幫我做某檢查。」有這樣的情況多嗎?

王詠醫師:常常發生,在台灣更是如此,病人會自己跟醫師說他得了什麼病,比如:「我胃不好、肝不好,我要做肝的檢查,或要做胃的檢查。」你問他說,「你為什麼覺得你的胃不好、肝不好?」病人有時也說不上來,或說「某醫師跟我說」的,或說「自己這樣覺得」,要問很久才能問出到底甚麼理由讓他這樣覺得。

該刪的沒被抽查到,不該刪的反而被刪

鄭春鴻主任:醫師要開一個檢查也要確定健保局是否要付帳吧!健保制度應該會有適度的去防止做這些濫用的檢查,健保局是怎樣認定哪些是不應該做的檢查?

王詠醫師:健保做出來的一些限制是比較表面的,比方說三個月內不能在做一次同樣的大檢查,通常是以「時間」去限制;或是規定醫師開藥不能提早一個禮拜開,簡單說,他們考核的只是那些看文件就可以很容易看出來的部分。

很多的檢查跟醫師的判斷有關,多數情況下,健保基本尊重醫師的判斷,醫師認為該做的檢查,健保大部份都是可接受的。健保刪申報是以抽查方式進行的,該刪的沒被抽查到,不該刪的反而被刪。所以健保基本上還是很相信醫師的判斷,何況很多時候還是病人跟醫師之間的謀合,很多檢查還是有被濫用了。

健保的「限制」反而鼓勵更多檢查

鄭春鴻主任:健保的限制會不會阻擾了醫師對真正疾病的了解或是預防?

王詠醫師:在一些治療的方面,一些很昂貴藥物的使用,台灣的全民健保可能會有一些限制;但在診斷方面,健保算是很大方的。反而,有一些健保的「限制」會鼓勵醫師做更多的檢查,比方說,胃潰瘍與十二指腸潰瘍的藥物,健保規定病人必須做了胃鏡,有確診報告才給付4個月。比如說有些病人因為有很嚴重的胃酸逆流,他需要長期使用那種藥物,為了要健保給付,就必須每四個月做一次胃鏡嗎??這是很不合理的。做胃鏡檢查對病人可能會有傷害,且費用其實可能比開那個藥更貴。在美國如果臨床醫師覺得病人可能有潰瘍或胃酸過多,就可開這種藥,如果吃了變好就不用再做胃鏡。在台灣做胃鏡比美國便宜得多,所以胃鏡、大腸鏡就做得過多。

現代醫師到非洲可能不會看病

鄭春鴻主任:過去舊世代,比如像宋瑞樓教授那個年代,沒有那麼多的影像檢查,他們的診斷能力一定會比我們現在的醫師差很多嗎?

王詠醫師:當然不是。他們比我們現在醫師好很多,現在醫師因為有檢查,所以已經失去了一些臨床經驗,反而沒有理學檢查的基本能力。現在的醫師訓練,越年輕的醫師可能越仰賴影像及其他檢查。現代醫師如果去了非洲或沒有醫療資源的地方,可能都不知道要如何評估或治療病人,因為沒有CT,大腸鏡也不能做,完全要靠問病史跟理學檢查判斷,沒有這能力,就變得不會看病。

沒有昂貴的檢查,還是可以診斷

鄭春鴻主任:過去CTMRI還沒有那麼普遍的時候,舊時代的醫師靠甚麼方式了解病人的病情?

王詠醫師:老醫師從病人的臨床表現,症狀整體的表現,透過問診與理學檢查,用分析的分法去診斷。當然現在有些疾病因為有了影像檢查可以早一些發現,不過,這些「更多的發現」,其實對病情不見得有特別的影響,時間過去,或永遠都不知道那些發現,也可能關係不大。反而,因影像檢查發現了很多這些關係不大的診斷,一旦病人知道了,就會擔心會不會是不好的東西,會不會變壞,所以就一直不停的追蹤,檢查就越做越多,看診的次數也越來越多。真正嚴重的疾病到最後還是會表現出來,就算沒有那些昂貴的檢查,到最後也還是可以診斷。

  醫療診斷都充滿不確定性

  最不容易讓病人了解的是醫療的不確定性,問病史與做理學檢查醫療是有很多不確定性,但是即使做了檢查一樣有不確定性,這不確定性包含檢查。

  做了影像檢查如果沒有看到問題,是不是保證你沒有問題?這是不確定的,這叫做偽陰性,也就是說檢查是陰性的沒有問題,可是事實上病人還是有問題的,只是你檢查沒有做對,或是那個檢查還不夠敏感,這是一個不確定性。

  另外一種不確定性是偽陽性,檢查有看到東西,可是那個東西可能跟病人的症狀沒有關係,或是不去處理它,也不會影響病人的。不過,做了檢查而有陽性的發現,病人就會想一直去追那個東西,讓病人很緊張,醫師也很緊張,可能過了幾個禮拜,或過了好幾年,發現其實是偽陽性,是沒有關係的。

  這種不確定性在還沒有做檢查之前,要去跟病人解釋是非常困難、而且會花很多時間的,這也是現在為什麼檢查越做越多的原因。

理學檢查沒竅門,只有入門和認真學習

鄭春鴻主任:王醫師在本院負責帶醫學生做臨床教學,您認為診間的理學檢查有哪些竅門?哪些是不需要做影像就可以知道的病情?

王詠醫師:理學檢查是要經過很多年慢慢才能成熟的技術,所以不是說我跟醫學生講一件事情他們就永遠會了,像我自己看病十幾年,還是在繼續的磨練、繼續的學習,而且本院每一位次專科醫師在他專業領域中的理學檢查,可能比我更強。

  我們訓練學生主要是要先帶他們入門,讓他們知道怎樣可以很流暢的把理學檢查從頭到尾做完,做過一千次正常的檢查,他才知道當他看到一個不正常的是甚麼樣;如果他沒有看過正常的,又怎麼知道他看到的東西是叫不正常。

  至於竅門,我帶他們的時候,我現在有一些課就是專門針對某一系統,比方肺部的檢查。理學檢查只在課堂上課用處不大,一定要醫學生實際去練習,帶他們做過幾次。

一開始我會先介紹學生要怎麼做,告訴他們哪一些聲音要去聽,像肺部檢查很多都是在聽肺呼吸的聲音,講解過後,我不期待他們以後可以一直記得,接下來我就會帶他們去看病人,帶他們去病房之前,我會先選擇一些肺部可能有異常的住院病人,但是細節事先還不確實知道,我會找大概5-8位病人, 有約一小時的時間,我帶5-6位學生,徵求這些病人的同意後,我們就去做肺部的檢查,我也跟他們一起聽,聽完做完我們該做的事情,出來再討論彼此聽到了甚麼,你聽到的聲音可能是甚麼事情引起的,經過這樣的討論,讓他們知道原來這聲音是這樣子,你可以這樣去分析。這也不能算是竅門,只是帶學生入門而已。

「看到的」可能沒有任何意義

鄭春鴻主任:我們知道CT以前是8切,現在是16切、64切,放診科的醫師說有些病其實也不需要64切,就算是64切看到的東西,有的好像也不急著要做甚麼處理。會不會有時候靠人的理學檢查,比用影像或其他高科技的檢查還要更實際,你認為呢?

王詠醫師:的確!影像看到的是不是真的造成疾病,也未可知。比如做了CT可能在肺部看到一粒0.5公分的結節,那也許是他過去留下的疤痕,或是一個最近有一點點感染,可能再過一個月還是那樣,但再過一個月也許就好了。

當你在這時間點看到這個東西,可是病人完全好好的,你是不是一定要去做甚麼處置呢?如果當初沒有做這個檢查,病人再過十年都好好的,你永遠不知道有那粒東西,那麼我們「看到的」可能就沒有任何意義。所以我們應該要等病人有些症狀再去做適當的檢查。

「萬分之一」的機率值得大家害怕嗎?

有一些癌症篩檢是有證據的,比方說乳癌我們建議多少歲以上應該要做乳房攝影,但是有很多疾病是不需要做篩檢的,因為做篩檢很可能就會帶來我剛剛說的偽陽性,可能會有一大堆沒有意義的發現,只是說你當下看到的時候還不知道它到底有沒有甚麼意義,可能要再過兩三年才能知道,而這個檢查就給病人與醫師的心理帶來很大的壓力,你被迫不得不去追蹤,因為你怕萬一,「萬一」就是萬分之一,有很多事情真的就只是「萬分之一」的機率,可是我們看到這東西就是會擔心。

健康檢查不是做得越多越好

鄭春鴻主任:最近攝護腺的治療爭議也很大,很多被過度治療了,病人PSA值可能高於正常,但一輩子不會因為這個病死掉;最近紐約時報的報導,卵巢癌現有的篩檢方式也不是那麼必要。站在病人的角度,他應該怎樣努力地去學習,或怎樣努力地要跟醫師有好的溝通,自己才知道現在要做的檢查是不是必要的?

王詠醫師:當然。我認為病人在看了報紙上的一些文章,就應該要去跟他的醫師討論,不要盲目的相信,然後就急著去做檢查或吃甚麼藥。另一方面,所謂健康檢查並不是檢查做得越多越好,而是要做得有證據,比如癌症篩檢,有些癌症是沒有辦法篩檢的,甚至有時篩檢後帶來更大的困擾,甚至身體上的傷害。

比如,一位病人去做了全身的核磁共振,發現她的縱膈腔有好幾顆大約2公分的淋巴結,外院醫師就跟她說這很「可怕」,可能是淋巴癌或是肺結核,或是其他很嚴重的癌症。得到報告是禮拜五,她緊張得不得了,可是禮拜五下午她已經找不到醫師可問了,所以那個週末就睡不著、吃不下,一個週末就掉了兩公斤。禮拜一才好不容易找到醫師問。

剛我們提到醫療的不確定性,我們看到那個報告,也沒有辦法確定那個淋巴結2公分的意義是什麼。可是這病人真的非常的健康,50幾歲的一位女性,原來是一點症狀都沒有的,反而是聽到報告嚇壞了。MRI算是在非侵入性的檢查中可以看得很清楚的檢查了,想再進一步去證實就要做侵入性的檢查,這就要看病人跟醫師的對檢查的好處與風險平衡之下的接受度。

台灣有很多以營利的目的健康檢查

這病人非常的擔心,而且她的經濟好,才會去做這個健康檢查,她就說一定要確定,否則「我沒有辦法再生活下去」,但我們要怎麼去確定呢?縱膈腔的器官要確定就是要取組織切片,所以我們決定幫她做一個縱膈腔鏡,那其實是一個手術,一個像腹腔鏡的手術,用一個內視鏡,等於開一個小刀到縱膈腔裡面把淋巴結取出來,然後再去做化驗。雖然當時我覺得那真的是一個很大的侵入性檢查,可是為了要讓她放心,也讓醫師可以放心。

還好手術蠻順利的,取出後就看到裡面有一些肉芽腫的變化,肉芽腫是一種良性的東西。有一種疾病叫Sarcoidosis(肉狀瘤病)可以這樣表現,但是這個病人完全沒有那種症狀,沒有症狀也不會去治療,反正是良性,也不是癌症,就這樣擺著,病人就渡過了這件事情,因為做了這檢查,又做了縱膈腔手術,終於可以去吃飯、睡覺,繼續過她正常的生活。

我認為一個好好的人,根本就沒有必要去做這個檢查,兩個禮拜下來她還是回到原來的自己,不去做檢查就不需要經過那兩個禮拜的痛苦,且做了一個我覺得不必要又有一定風險的手術。台灣現在除了健保以外,另外一個很大的問題就是各式各樣的自費「健康檢查」到處都冒出來,這些健康檢查其實是以營利為目的,不但嚇壞很多病人也給醫師造成很大的困擾。

病醫互信關係不夠,就會有防衛性醫療

鄭春鴻主任:過度的檢查或是過度治療似乎跟病醫關係緊不緊張有很大的關係,加上現在台灣拼經濟,尤有甚者,大家都拼「有感」經濟,連醫院也要拼經濟,像這種氛圍之下,醫師要做到不過度的檢查跟不過度的治療容易嗎?

王詠醫師:非常困難。有好幾個因素,第一個是時間,因為按照現在健保的給付,不管你看一個病人看多少時間,他的給付都是一樣的,假如你花很多時間跟病人解釋,比如我要把剛剛說的偽陽性、偽陰性解釋清楚,大概要花半小時的時間,還不一定能讓病人了解。可是如果要做一個檢查,只要在電腦點一下,半分鐘就做完了,有時病人的滿意度還比較高,病人會覺得這個醫師真好,幫我做檢查,健保也可以給付,不用花什麼錢就做了一個高級的檢查;可是如果醫師跟我講了半個小時,結果我離開診間什麼都沒有得到,病人就覺得今天不就「白看病」了嗎?

病人的心態如此。從醫師的角度來說,因為醫療的不確定性,很多事情的判斷可能你覺得沒事,可是這個判斷可能是90%的準確,但也有可能碰到病人就是那10%,有不準確的地方,所以醫師會很害怕萬一我就是運氣不好,病人就是那10%,甚至更少萬分之一的可能,但是萬一不巧碰到,是不是安全一點,多做一些檢查,至少檢查都正常也有個交代,該做的也做了,檢查也做那麼多,也沒發現,如果還是沒有診斷出來也是沒有辦法。所以這與病醫的互信關係確實有關,互信關係不夠,就會出現一些防衛性的醫療,醫師會認為檢查做多一點,可以保護自己也保護病人。

和信醫院不會因要賺錢多開檢查

鄭春鴻主任:和信醫院病醫關係一直很好,醫院做法不太一樣,在檢查或治療上面,我們是如何被教導的?

王詠醫師:在這方面,和信醫院確實是已經做得非常好。基本上醫師都是從自己的專業判斷,認為病人真正需要的檢查才去做。在和信醫院醫師絕對不會為了營利做檢查,因為第一、醫師開這個檢查完全不會有收入變多,我聽說有些外院是你開了多少檢查就給你分紅,和信的薪資給付制度完全不會有這種情形,所以醫師多開檢查對他的經濟完全沒有任何好處。對醫院來說,多做檢查也沒有好處,因為其實醫療的資源是有限的,如果不必要的檢查做太多,會擠壓到需要做這個檢查的病人,就排不進來。我們如此嚴謹對待醫學檢查,現在排程,有些檢查要排進去,其實都已經滿困難了。從放射科醫師角度來說,他們多做檢查也不會多的收入,所以和信醫院不會在營利方面考量。另外,在和信醫院很不一樣的是醫師可以花比較多的時間幫病人看診,可以跟病人建立一個長久的關係,可以跟病人討論需不需要做檢查,為什麼要做這個檢查。 

鄭春鴻主任:對癌症病人來講,過度的檢查或是過度的治療,會不會造成更特別的傷害?

王詠醫師:癌症病人在積極治療的過程中通常會做很多檢查,也是醫師認為很必要的,因為過程中需要很密切的追蹤,所以我想這部分比較不會有醫療過度的問題。但是在癌症病人治療好以後,後續的追蹤倒是非常有可能過度檢查。病人會很焦慮,因為他已經得過一次癌症,接下來癌症會不會復發,會不會得第二種癌症,病人會非常的焦慮,醫師也會擔心因為這個病人得過一次癌症,他也許有一些風險變高了,在文獻上沒有很好的資料說明癌症病人是不是比一般人要做更多的檢查,或當他有一些症狀的時候,是不是要更加謹慎的看待。因此,癌症病人追蹤的過程,確實很容易就做過度的檢查。

乳癌追蹤十幾年,還要擔心嗎?

有很多病人,他的癌症可能是非常初期的,比方說乳癌初期,完整的治療後,它的復發機率其實很低,所以在我們做這麼多檢查以後,大部分的病人還是沒事的,但是這些大部分的病人做檢查等報告的過程中非常的焦慮,因為他原來就很焦慮了,再來做檢查就好像在等宣判一樣。

我追蹤一些乳癌的病人,他們在每年回來做檢查,在等待一、兩個禮拜中大部分都睡不好、吃不下。當然少數病人真的有復發,可是其他病人真的心裡壓力非常的大。我不是說這些檢查是不需要做的,但是應該要選擇做,比如有些病人可能乳癌已經追蹤十幾年了,可是還是很認真的每年回來追蹤,真的需要做那麼多的檢查嗎?

萬一其他地方復發怎麼辦呢?

我有一位病人追蹤了五年,她的腫瘤醫師跟她說,你「畢業」了,接下來不用看我,可以去看我們的追蹤醫師,所以我就接下來看了。根據國際上乳癌追蹤的一些guideline只要做乳房攝影就可以,所以我跟病人解釋不用像之前每年做那麼多種不同的檢查,我們做乳房攝影就可以了,一開始她非常的焦慮,萬一乳房以外其他地方復發怎麼辦呢?在好幾次的門診中我花了很多的時間跟病人解釋,而且這病人也有在看身心科門診,身心科醫師也認同我的觀點,所以也跟她解釋她現在已經「畢業」了,要好好地去生活,要放輕鬆,不要一直在想復發的事情,經過大概一年左右,她就慢慢釋懷了,而且後來就做滿簡單的檢查,她也OK,現在已經八、九年了,她現在心情也越來越沒有那麼焦慮了。

「高科技」自費檢查自費門診要小心

鄭春鴻主任:市面上有些號稱高科技的自費檢查,民眾應該如何看待?

王詠醫師:我有些病人在外面做了一些所謂自費的檢查。那些所謂自費的檢查從現代實證醫學的角度來說,是完全沒有科學根據的。比如一些奇怪的掃描片,一塊一塊的顏色,就說你肝的區域比較亮,可是那個不知道什麼檢查,他們說是「能量檢查」,顯然是另類醫療,又收很多錢。有的檢查說可以幫人找到身體的癌細胞,民眾對這種聽起來就很「神」的檢查,一定要很小心,很多是賺錢的技倆,這是另類醫療的部份。

另外有一些自費門診,也收很多錢,民眾也是要小心的。我最近有位病人上腹不舒服,做了一些檢查,胃鏡、大腸鏡、超音波都沒有發現什麼,所以他也很困擾,因為他還是不舒服,就到處看,確實很多醫師也沒有很好的幫他解決方法,最後他聽說有一個有名的自費門診,每看一次包括拿藥、看診要三仟塊,醫師只給他三個禮拜的藥,所以他每三個禮拜要回去付三仟塊看,那個醫師開很多藥,而那藥是什麼,他不知道。他曾跟醫師要處方,醫師不給,因為那個醫師是自費的,不需要向健保申報,就不必提供藥單,也不必醫藥分家,所以病人在吃什麼藥也不知道。

但是因為他吃了這些藥有稍微好一點,所以他就還是有再去看,每三個禮拜就要花三仟塊。當他看了第四、五次的時候,開始有一點疑惑、不太滿意了,而且症狀的好一點也只是暫時的,他回來看我,把那些藥拿來給我看,可是那些藥花花綠綠的,我也沒有辦法辨別,我跟他說你還是要去問那位醫師,跟他拿藥單,所以他又再次的去,好不容易要到藥單,我看了一下那裏面,只有一個藥是比較貴一點,就是我們通常開給胃潰瘍的藥,那個藥如果是三個禮拜的話,以我們醫院的價錢大概是800塊就可以了,其他的藥都是非常便宜的,健保可以給付的,比如維他命C、消漲氣的藥,那些藥幾乎是不用錢的,所以唯一貴的只有那個800元的藥,再加上他自費看診,也不需要三仟塊。這些所謂的自費門診,也要特別小心。

在和信醫院,如果有什麼自費檢查或藥物是很合理的,癌症標靶藥物確實有些非常貴,但我們的醫師不會因為賺錢讓病人去服用這些藥物。藥廠營利,就是賣藥,他們可能會想要給醫師一些好處,讓醫師多開他們公司的藥,這種事現在在美國或台灣,都受到很大的重視。和信醫院對於醫師跟藥商之間私下的關係是有很大的限制的,我們醫院的醫師幾乎不太可能為了賺錢讓病人服用甚麼藥物。


醫院和高科技儀器廠商BOT濫用檢查

鄭春鴻主任:我們經常在台灣的大型醫院裡,有的長達10公尺以上的牆面上,看到大幅廣告寫著「PET CT是偵測早期癌症的利器」。廣告當然是醫檢機器廠商貼的,但大型醫院也容許這樣的廣告張貼,就不可思議了。
大家都知道,PET CT照一次好幾萬元,它確實是追蹤癌症復發的「利器」,但不應該用它來做為第一線的「健康檢查」項目,因為出現「假陽性」太高了。為了要證明這些「假陽性」不是癌症,接下來的後續檢查則是「全民買單」,醫院和高科技儀器廠商BOT,濫用檢查,不只嚇壞病人,也浪費健保資源,您認為呢?
王詠醫師(一般內科)其實現代醫療真的是滿昂貴的,而台灣的全民健保費卻很便宜,為什麼可以這麼便宜,其實是醫院以及醫療人員「被壓榨」得很厲害。比如護理人員收入這麼低,可是工作這麼辛苦。既然健保給付這麼低,所以醫院就是要想出「營利」的辦法,所以一些自費檢查,健康檢查包括PET可能就變成營利的項目。
一般來說,醫師大概不會很喜歡自己的醫院牆面上有這種的大型廣告,我寧願相信可能醫師或醫院的管理人員,沒有時間和力氣去管這些事,所以就被特定的人左右了。如果醫院的院長可以完全掌控全局,站在醫學的專業上,我想他也應該不希望自己的醫院被一些沒有很強科學根據的廣告包圍,比如全身的PET掃描或全身的MRT或全身的CT,說可以改善病人的健康,這都是沒有任何科學根據。每個人去做全身掃描,一定多少會發現這裏有個點、那裏有個水泡、這個有一個什麼瘤,但這些都不一定對健康造成威脅的。

腫瘤指數高了要怎麼辦呢?

王詠醫師:以「腫瘤指數」為例,它在台灣坊間的健康檢查項目中一直很流行,任何一個檢驗單位,包括大醫院、小診所、健檢中心、檢驗所,為了賺錢就推出這種健檢。通常癌症檢查組套,裏面就有一堆腫瘤指數,其中有些腫瘤指數是我連聽都沒有聽說過的,也被放在裏面。檢查的結果一般都「很可怕」,因為去做個十項「腫瘤指數」檢查,至少總有10%的病人會有一項超過正常。我的門診就經常看到病人在外面發現腫瘤指數高,才來進一步求診。其中有些病人才20歲出頭,根本就是非常健康的人。
腫瘤指數高了要怎麼辦呢?如果我初步判斷,病人是非常低風險的,我會跟他討論很久,告訴他腫瘤指數的意義是什麼;它的偽陽性偽陰性的機率是什麼等等。但有時候我也要照顧到病人的心理壓力,如果他緊張得不得了,倘若不安排他去做一些進一步的檢查來確定,他就好像沒有辦法「活下去」。這時,我也會不得不去讓他做一些額外的檢查,那些檢查很多是健保給付的,健保局基本也不會來刪,因為根據醫師的判斷,既然說這個指數高,健保局也不能說這個病人一定沒問題;如果醫師判斷說要做,健保局就買單。
我常常都在看這類的腫瘤指數,它們真的對醫師很困擾,原因是這些腫瘤指數沒有很高的敏感度,也沒有特異性。當它高的時候,如果病人沒有任何的症狀,其實醫師還真不知道要去找什麼「毛病」。
比方說,一個很常見的CE腫瘤指數,通常會被稱為「大腸癌指數」。有很多原因都可以讓這個指數變高,當病人這個指數高了以後,常常就會被安排去做肺部X光、乳房攝影、大腸鏡、胃鏡,幾乎全身的CT都有可能被安排去做。大多數的情況是,檢查結果什麼都沒有,最後醫師只能跟你說,我什麼都沒發現,我也不知道你的CE為什麼會高。
事實上,有些人CE就是有點高。有一位病人,每年都來我們醫院做健檢,每次他的CE都有點高,正常是5以下,他一般在5-10之間,飄來飄去。有一次有點高到9點幾,他嚇得不得了。他之前已經做過一次PET、大腸鏡、胃鏡,又過了二年因為高,又再來一次。所以這五年多,他做過至少二次PET、大腸鏡、胃鏡做過至少三次,其他一些小檢查也做30幾次,其實本人卻是好好的。經過這5年的痛苦,後來我跟他說,你不要再追蹤CE這個東西了,你的CE就是高,那不知道為什麼,你要是沒有什麼不舒服,就不要再來做CE指數檢查了。

腫瘤指數只是追蹤癌症的參考指數之一

鄭春鴻主任:腫瘤指數是怎麼回事?病人應該怎麼樣看待?有人說,我免費幫你做腫瘤指數檢查,要不要答應去做?
王詠醫師:腫瘤指數不應該用來做健康檢查的。第一、一個沒有任何症狀的人,是完全不需要做腫瘤指數檢查的,所以如果有廠商或醫院、檢驗所提供你做,即使免費,我也建議最好就是拒絕,不要做。第二、腫瘤指數基本上不是用來診斷腫瘤的,它是用來追蹤癌症的,所以當病人已經被診斷罹患某一種癌症,或是高度懷疑是某一種癌症,醫師才會建議他去檢查相關的一些腫瘤指數,這個腫瘤指數假如是高的話,就可以幫助我們做追蹤的計劃;而在治療過程中,我們看到腫瘤指數越來越低,我們就知道追蹤的效果不錯;過一陣子,如果指數又上來了,那可能腫瘤復發。
一個已經證實癌症病人,腫瘤指數確實追蹤治療的參考指數之一,但不是唯一的。至於一個沒有經過癌症確診,特別是完全沒有什麼症狀,特別是年輕人,他得癌症風險本來就很低的人,就真的不要去做腫瘤指數,因為有很多因素可以讓腫瘤指數有那麼一點高。

持續的觀察下,腫瘤指數才有意義

鄭春鴻主任:對真正癌症病人來講,要評估他的癌症有沒有好一點,一定可以從腫瘤指數看出來嗎?
王詠醫師:這要看他得的是哪一種癌症?他查的是什麼樣的指數?以及他在剛開始診斷為癌症的時候,那個指數有沒有高?
比方肝癌,它有一個相對來說,算是比較可信的指數,也就是甲型胎兒蛋白(FP),所以我們的肝癌病人,都會去抽檢FP。可是也有一些病人,他的肝癌有10幾公分大,可是他的胎兒蛋白卻完全正常,這樣的病人,你追蹤FP腫瘤指數就一點意義都沒有,因為他的腫瘤不會分泌那個東西;而如果有病人他的胎兒蛋白一開始就很高,成千上萬的,那正常應該小於10-20。這樣的病人,當腫瘤開刀開掉了,他的腫瘤指數一下子就掉到20,從10幾萬掉到20,那麼我們就知道說,真的是那個腫瘤在分泌FP腫瘤指數。這時候FP就是一個很好追蹤的指數。所以要看情況,要選擇適當的腫瘤指數,並且在持續的觀察下,才有意義。至於一個沒有任何明顯症狀的人,沒有確診癌症的病人,自己去驗一堆腫瘤指數,那是沒有意義的。

少量的癌細胞免疫系統就可消滅它

鄭春鴻主任:所以腫瘤指數是一個概稱,它很多不同指數的合稱,統統都被叫做腫瘤指數,哪個指數是對你有意義的,那必須從開始就觀察到病人的癌症對這個腫瘤指數有反應,然後再一路上去觀察,這樣看到的腫瘤指數才有意義,是嗎?
王詠醫師:對。抽驗一次沒有什麼意義,一定要有個時間上的追蹤,並且一定是在醫師的判斷下,有一定的意義才去抽驗。大家不要被營利型的健檢誤導。
也有一些算是另類醫療,他們會說幫你抽個血,我就會知道你身體裏面有沒有癌細胞。病人心想說:「對呀!我不能等到癌症變大了,我才診斷,我要在他還沒有跑出來,不大的時候,就要診斷。」可是,現在的醫療沒有這麼發達到抽個血就可以知道有沒有癌症。事實上,癌細胞本來就是從我們身體的正常細胞變化來的,所以你如果只有一個癌細胞,你就要去診斷他是沒有意義的,因為我們自己的免疫系統,就可以把一些可能變成的癌細胞消滅,免疫系統就有這個功能的。

一般內科的醫師就像「偵探」

鄭春鴻主任:現在到和信醫院求診,通常會被先安排到一般科的門診,就會接觸到像您經驗這麼豐富的一般科醫師,他們往往很擔心自己得癌症,您通常是怎麼樣建議他們?
王詠醫師:到本院來的病人一般已經從他的症狀發現懷疑是癌症,或者在外院幾乎已經高度懷疑罹癌,就差最後一步病理診斷。這樣的病人,我看了他的資料就會繼續把該做的事都做完。比方說,或是需要把他在外院拍的影像做二次判讀,我們就是收進來讓放射科醫師幫忙;如果病人已經在外院做了切片,我們會請本院的病理醫師再看一次,確定外院的診斷是否正確。
後續如果要安排治療,我們會把他轉給我們認為最適當的醫師接手照顧,有時候要找哪一位醫師最適當,也會有一些疑問,到底是外科醫師比較好?還是腫瘤內科醫師?肝膽腸胃科醫師比較好?我們一般科醫師就可以做出一個比病人更好的判斷,把他轉給適當的醫師。我們把該準備的事做好,讓他去看下一階段,接手的醫師就可能直接做下去做,不會浪費時間了。
一般內科常見的第二種病人是「有一點」懷疑會不會得癌症的。比方,一個老人家體重一直在掉,可能還有些其他的症狀,常常會擔心會不會是癌症。我會很仔細地根據他各種的症狀,以及他的風險、危險因子去排些適當的檢查,去看說他到底是不是癌症,或是別的原因。
體重減輕常常是甲狀腺機能亢進,也可能是其他內科的問題,並不是癌症。不過,那我們也因此發現很多問題,比如糖尿病沒有控制好等等。最近有一些病人高度懷疑得肺癌,因為他的肺裏面有一坨坨很大顆的東西,看上去很像是癌症。那病人也是非常焦慮,而且他自己也是在高雄某大醫院的工作人員,那邊的醫師已經跟他說,你大概就是癌症了,我們也不能排除是癌症,就幫他做了切片,結果切片出來是肉芽腫之類的疾病,是良性的,他就放了好大的心,他可能是肺結核但也有可能是別的病引起的。我們一般內科的醫師就像「偵探」,會根據病人的病史、症狀安排做一些必要的檢查,如果他不是癌症,就不需要去看腫瘤內科或是外科醫師。
一般內科常見的第二種病人是擔心自己得癌症,但是其實懷疑度是「很低的」,也許是因為前述腫瘤指數稍高,或做了什麼影像看到一個什麼「黑影」,或者病人自己有一些不是很有特異性的症狀,比方說頭有點暈、肚子漲漲的、或是晚上睡不好,病人會有一些比較不正確的聯想,那我們就需要去做一些適當的檢查,去寬慰病人說,這可能不是跟癌症有關係。

轉診病人要把病歷檢查資料帶齊全

我是一個一般內科醫師,基本上是一個全人的照顧,如果我不是在一個腫瘤醫院工作的話,我是任何病都可以看,任何人都可以來看我;而以我們癌症腫瘤醫院的角度來說,當然是有高度懷疑是癌症的,或是有一定可能性是癌症的人來看我們一般內科,可以最有效地利用到我們醫院的資源。病人不是醫療專業人員,他可能沒有辦法判斷什麼是需要擔心;什麼是不需要擔心的,我的建議是如果病人在外面醫院做過任何檢查,一定要把那些資料收集好,報告以及影像的光碟片都要帶來,並且知道自己在服用的藥物,把藥袋帶來。我在看診比較困擾的,病人已經在外面做了很多檢查,可是什麼都沒有帶,一般病人講出來的,通常都不太準確,我們就得花了很多時間去了解,彼此都浪費時間。

病醫之間長期的關係是很重要的

鄭春鴻主任:王醫師以前在美國行醫?能不能比較一下,美國病人跟台灣病人有什麼差別?
王詠醫師:美國的病人對自己過去病史比較了解,健康常識較有正確的概念,對自己的症狀、病情的描述會比較完整。還有美國病人比較信任醫師,醫師給他的建議,通常在討論以後,如果說醫師的判斷,病人也覺得都很合理,就會欣然地接受。
台灣因為健保制度的建立太放鬆,病人可以隨便去看任何醫師,不管看多少次都可以,所以每次看醫師的時間又很有限,病醫溝通不良,所以造成病人又到各個醫院去看,為了同一件事,去看了很多醫院。醫療系統、病人、醫師互相的惡性循環。
病醫之間要有好的溝通,並且做出最好的決定。病人有不清楚的地方,當場就應該問清楚為什麼醫師要做這樣的決定,或者回家想想不太對,回去再去看同一位醫師問清楚,而不是一直不停地換醫師。也就是說,如果你看了這個醫師,你的症狀沒有改善,你應該回去再看這個醫師,告訴他說你吃了他的藥或做了什麼,病情還是沒有改善,醫師才會再想想看,接下來還要做什麼。
病人不要說輕易地就去換醫師,因為後面的醫師,第一,不知道前面醫師的想法;第二,前面的醫師不知道他做的事情。這樣沒有解決你的問題,同時也沒有辦法讓前面醫師有思考、反省的機會和過程,所以前面醫師沒學到,後面醫師半途接過來,其實也沒有辦法做很好的判斷。
從病人的角度來說,你要給醫師機會去持續地治療和追蹤,美國的醫療系統比較有限制,病人都有一個主要照顧他的一般科醫師,可以是家醫科或一般內科或是小兒科,病人幾乎所有的事情都是先去看這個醫師,所以跟這個醫師很熟,建立很好的關係,醫師也是對這個病人有很深的瞭解,病人健康出狀況就先問他,如果那個醫師對病況不是很清楚,他會再把這個病人轉給適當的次專科醫師。這樣的制度,第一、不會造成醫療的浪費;第二、對病人來說也比較好,因為有一個瞭解他的醫師,病醫之間有一個長期的關係是很重要的。

病人很辛苦要自己「做診斷」

鄭春鴻主任:相對之下,做台灣的病人也比較辛苦,要自己想很多事。
王詠醫師:台灣的病人在沒有醫療訓練的狀況下,要自己「做診斷」,有時候他對一些症狀可能分不清楚,是要看哪一科醫師呢?他就只好到處看,實在很辛苦。另外台灣的醫師次專科化很嚴重,所以每個醫師只看他自己有關的「那一部份」,像剩下的就不管了,病人還是要自己去想辦法,所以他只好再去找一個他認為也許適當的醫師看,這就變成惡性循環。

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