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| 黃煌雄監委訪問了那麼多白色巨塔的醫護人員_ 他訪問了病人嗎_一個健保的調查案_沒有或少有病人的聲音_ 總是很不可思議的_病人的每一張卡片_每一封信都是 健保體檢溫度的重要指標啊!(鄭春鴻攝) |
文 / 鄭春鴻
前一陣子，媒體報導監察院長王建（火宣）以監察委員黃煌雄調查的《我國全民健保總體檢案》為例指出，未來監委查案不要太勞動首長官員，監委查案應提前「做功課」，一個案最多問三次就可找出關鍵問題。
用生命寫出來的報告
黃煌雄受訪時表示，健保總體檢案是他「用生命寫出來的報告」，他要捍衛報告的尊嚴價值。他說，他在健保總體檢案投入的精神與心力都屬空前，如果變成技術問題，而不討論實質內容，恐怕會轉移焦點，讓人遺憾。
一個問題問三次就都能搞清楚？
監察院好不容易出現一位不願含混其事，「用生命寫出來的報告」的黃煌雄監委，不但被醫事及其他官員抱怨「擾官」，使「官」不聊生。可悲得是連監察院長也自認同僚沒「做好功課」，否則「一個案最多問三次就可找出關鍵問題」。這種說法實在令人弄不清有何依據？不同的問題，不一樣的調查對象，一個問題真的問三次就都能搞清楚？這樣論斤論兩的調查法，要不是每個監委都是包青天，出巡都備有虎頭斬、狗頭斬，遇有不說實話或支吾其詞之徒，都給先斬後奏，否則你說可能做得到嗎？倘若問題那麼簡單，我國每年都有辦國內醫學院及醫院評鑑，都由醫界中人互評，大家都是甲等，還需要什麼「總體檢」？
黃煌雄監委的《我國全民健保總體檢案》，令人想起美國的《弗萊克斯納報告》（Flexner Report）。這是一本調查美國和加拿大地區的長篇醫學教育研究報告，主筆人是專業教育家弗萊克斯納，這一份報告1910年在卡內基基金會支持下出版。當今美國醫學界許多方面的發展，受到弗萊克斯納報告影響甚深。
評鑑醫業是「行外人的」事，而不是學醫人的事
弗萊克斯納 (Abraham Flexner,1866-1959) 是一位教育家，但不是一位醫學教育家。他1886年畢業於約翰霍布金大學(Johns Hopkins University)，教了四年書，在他自己的家鄉肯塔基州路易士維爾(Louisville Kentucky)設立他自己的學校。在他完成第一次醫學教育研究之後，他到英國及歐州去調查醫學教育，他建議許多慈善家在紐澤西設立了「普林斯頓高深研究所」。（Institute for Advanced Studies at Princeton）。
「當我知道Pritechelt 要我擔任這項工作時，我以為他誤把我當成在『洛克菲勒研究所』(Rockefeller Institute)的哥哥Simon了」。弗萊克斯納說：「當時我請他特別注意我不是學醫的，而且也從來沒有插手過醫學院校的事。但他回答說：『這就是我所要的人，我認為這些專業院校不應由這一行業的執業人員來研究他們，而應由一位教育人員來研究他們。我認識你的，我並沒有把你們兄弟兩人弄錯。這是一份『行外人的』事，而不是學醫人的事。』」。
我之所以提起這段美國醫學史極其重要的往事，是因為確實很多人認為「醫學」是很「高深」的，一所醫學院、一家醫院、一個醫生好不好、稱不稱職？不是一般人看得出來的。的確，有些怎麼治病的醫學和其他科學，確實不是「門外漢」一下可以弄清楚的，但是要研判一所醫學院、一家醫院、一個醫生的好壞，更多關鍵是不用懂這些醫學和科學，只要有愛心，有同理心，就可以一眼看穿的。
吃大餐吃便當簡化健保問題
台灣的健保問題，經常被簡化成「要吃大餐還是天天有便當可吃」這樣的「葉氏(葉金川 教授)論述」裡去。我認為這是連詭辯都稱不上的菜市場喊價說法。
別忘記醫生和醫院存在的根本價值
上醫院和上百貨公司不一樣，上百貨公司或到某商店，雖然有點逛街的意思，但最重要的是用便宜的價錢買到合意的東西，如果你還有別的事要忙，當然買東西的時間還要越快越好。至於上醫院也是這樣嗎？當然不完全是。
上醫院主要的目的就是把病看好。過程包括：掛號、門診、檢查(如果要排檢，或檢驗報告要過幾天才知道，則還要掛門診)、診斷、開刀(運氣差一點的話)、住院(運氣差一點的話)、開藥，回診。小病幾個小時，大病個把月也還在折騰。
這個看病過程，「時間」是問題嗎？有些病確實跟時間在賽跑，比如中風，半小時沒急救可能病情就不可逆了；比如心臟病發作，幾小時沒急救可能就一命嗚呼了。
不過，除了這些急症，其他的病都要有耐心的醫生，從你的病史，你的生活史慢慢問起，從中找到你致病的原因，對症下藥，先開點藥給你吃，穩定病情，然後對你施以詳細的健康教育，讓你知道日後要怎樣保養，才不會再患同樣的病。這一連串的事都需要「時間」，對醫院來說，「時間」就是金錢，醫護人員多跟你說幾件事，如果每位病人都如此，就等同於醫院要少看幾個病人，而少收入了。
「以顧客為尊」和「以病人為中心」不一樣
換句話說，醫生和醫院的存在，不是在一個白色的巨塔裡，買了很多天價的重型武器，然後架起質子攝影等超武，對準病人的額頭說：「要錢？還是要命？」也不是把病人當成顧客，一路陪笑臉，病人要做什麼檢查、想吃什麼藥、想多住幾天病房好申請更多的保險費，只要病人說得出口，一切「以顧客為尊」，統統答應照辦。「以顧客為尊」和「以病人為中心」是不一樣的，前者把病人當成衣食父母；後者把病人當成幫助對象。
醫院是一個使躺著進來氣如游絲的人，健步如飛地走出去的地方；醫生要處處為病人著想，也要教育病人善用健保資源，給病人「需要」的；而不是給病人「要」的；更嚴肅地，給病人的千萬不是「醫生自己要的」，這種把病人當搖錢樹的病人，等於拿「人的身體」做買賣、取回扣，這是敗德的。
天天都有50元便當吃的理論
葉氏論述除了先提出就醫的可近性、費用，最有名的就是他提出的2300萬人，天天都有50元便當吃的理論。
「我們有沒有照顧到全台灣兩千三百萬人，美國有沒有照顧到全美三億人口，其答案很清楚，我們遙遙領先。」他說：「打個比喻好了，這就好像我們在路邊攤吃便當，只需要50元就可解決一餐，如果改去高檔餐廳吃法式的料理，一餐至少需二千元，兩相比較，我依照自己的能力，每天吃50元便當，整年都可填飽肚子，所以上高檔餐廳，不見得就是很好！畢竟多數民眾負擔不起這樣子的高檔消費。」
健康受威脅，生命是不可逆的
這樣的說法還是社會運動者的說法，而不是醫者的說法。做為一個醫生，看到病人時，只有一個想法，就是「用最先進、最好、對病人最適當」的方法來為病人解除病痛。有些病確實只要一個50元便當的代價，就可以要病魔退去，甚至只要好好安慰病人，不必開藥，他走出診間，病就好了；不過，確實有不少病要花大錢才能看好，這時候，健保局、醫院、醫生和病人則必須要站在同一戰線，我們的社會願意為「大家的健康」列出多少的預算，我們就只能「享有」這樣的福氣了。國內有許多醫院，比如和信治癌中心醫院，病人在該院所做的某些需要自費項目的醫療，或因為避免傳染必須住進單人病房所需自付的差價，病人都不需要花錢，因為已經有善心人士指定捐款幫助經濟不好的病人。
醫院雖然不是「有錢判生，無錢判死」的地方，但是醫藥費確實相當程度地影響了醫療的品質，弗萊克斯納也非常強調錢的重要性，他認為任何實質的改變都需要經費，尤其在學術機構，任何需要錢的事都很難辦。為了要改變美國的醫學生態， 佛氏不僅說醫學院校改進需要錢，他還幫助醫學院校爭取補助，最有名的是他幫助醫學院校從「洛克菲勒基金會」得到5億元以上的補助，這是他能改變美國醫學史的關鍵，而不是沒錢大家就「菜脯罔咬鹹」，吃卡壞一點。理由只有一個，吃卡壞一點，以後闊綽了還可以大魚大肉；健康受威脅，生命是不可逆的，該治療不付錢，兩三下可能就一命嗚呼了。
根本問題是怎樣去「弄錢來」
如葉氏論述所說的：「台灣與美國的醫療保險就像這樣，醫療費用很高，就醫可近性低，能付得起的人少，如果讓我自由選擇，寧可選擇每天都吃得起的50元便當，這樣才付得起，品質也還可以。」這絕對不是他真正的想法，因為一旦他生了大病，要他自費付錢得到更好的醫療品質，他一定願意的。
一個人吝於繳更多的健保費，一場病要忙翻了一群人，而你只願意付50元，你好意思嗎？這樣的待遇能持久嗎？能普遍嗎？要解決的根本問題是怎樣去「弄錢來」，包括一次又一次教育民眾，將它列入國中小學的公民課程，告訴大家健保的帳是怎麼算的：你不能自私吃香喝辣，惹來一身病兩腿一伸就要一群人像「公媽」一樣服侍你；必須教育民眾，在沒生大病的時候，就願意多投資一點錢在「全民健康互助金」上。
不到現場還真看不到真象
黃煌雄監委說，他負責的調查案花18個月，先後走訪全國144家醫院、101家診所或衛生所，聽取超過3000名以上醫師、牙醫師、中醫師與醫事人員等人問題，與醫師「座談」而非「約詢」。這份40萬字報告，只約詢9次，問題都很精簡。
的確，要看台灣的健保問題究竟出在哪裡，不真的到現場，找到關鍵人，談上幾句話，觀其眸子，還真看不到真象。有多少人要等到自己八十歲的老爸爸、老媽媽生病住院，自己為盡孝道陪老爸老媽在醫院裡住上幾天，左看看醫院的環境；右聽聽醫護人員看診巡房時說了什麼話？態度如何？才會驚訝地告訴自己：「啊！可不能生病哦！不可將自己的身體落在這些人的手上。」
我們回頭看弗萊克斯納的研究。佛氏說他只花一天的時間訪問一所學校，而且沒有任何測驗量表，他只用張開他的眼睛與耳朵，尋找學校品質的「明顯」(obvious)指標。他的程序非常簡單、迅速並且可靠。 「一個有很廣泛經驗而訓練有素的觀察者，能直入問題的中心。學校的精神，理想與專業設施很快就能把握。」
佛氏的研究是由「卡耐基高深教學基金會」(Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching )所資助，佛氏與一位同事遍訪美加地區每一所醫學院校，用他的觀察來寫成這份報告:「卡耐基公報第4號」(Bulletin Namber Four)。這份公報非常著名，在卡耐基基金會之外也流行很廣。
佛氏的研究並不是一種「量的社會科學研究法」，而只能說是一種「教育的通識」（educated common sense），他不用標準與成果之關係等方法，而他所用的是最貼切實際的準則(criteria)，一樣都不能少，那是一家最基本的醫學院必須具備的條件，包括： (1)學生入學的資格。 (2)教職員的量與質(the size ＆training)。 (3)學校經費及其運用情形。 (4)前兩年的教學實驗室的質與量，以及所謂「前臨床部門」(preclinical benches)教師的素質。 (5)醫學院校與醫院之間的關係，特別是指學校使用醫院病床實習是否方便，醫院醫師是否就是學校的臨床教師等。
願意把「時間」投資在病人身上嗎？
同樣地，我們判斷一家醫院是不是好醫院，還真不必找專家來看，正如佛氏描述芝加哥的14所醫學院稱他們是「恥辱的國家，其法律允許它的存在... ...別提犯規鼠疫現場的國家。」首先，你如果發現你踏入的一家醫院，裡頭亂七八糟，東西亂放，整個屋子吵吵鬧鬧，地板廁所黏答答的、髒兮兮的。趕快離開這鬼地方吧！你到這種地方來，並還沒被治，就已經染上別的病了，這種髒亂的醫院絕對不會是好醫院。
當你進一家醫院，只要你發現，你所遇到的不論是醫護人員或行政人員，跟你說話或回答你問題的時候，都好像有一泡尿要去上廁所，雖然尿似乎沒那麼急，不過你可以感受到，如果你趕緊閉嘴，對他(她)將是幫上天大的忙。那麼，你所在的醫院，就很難稱為好醫院，因為他們不願意把「時間」投資在病人的身上，換言之，他們想多賺幾個錢，不過，他們會換句話說：「我們希望多服務一些病人。」
不會抓老鼠的怎麼會是好貓呢？
判斷一家醫院是不是好醫院，第二個標準，也不必請專家來看。治病，最重要的是要「對症下藥」，也就是要先確診，才能施藥。「對症下藥」這四個字說來簡單，其實以目前台灣平均看一個病人三分鐘，「誤診」的情形不能算少。「誤診」的結果就是怎麼看都看不好，至少沒什麼明顯的改善，甚至越看越糟糕，而醫生又沒跟你說清楚究竟怎麼回事。「不會抓老鼠的怎麼會是好貓呢？」一而再、再而三，曠廢時日，一直治不好病人的病，又不跟病人解釋這是怎麼回事，這家幫不上忙的醫院，顯然不會是好醫院。
連病情告知都沒時間不會是好醫院
如果一個醫生，把你看來看去，問來問去，對你的病正式的解釋，居然不超過一分鐘，而且你發現他一直都在打電腦，正面和你四目對望的時間，加起來不超過30秒。試想，他是神醫嗎？怎麼可能看出你的問題。而進一步，你可以這麼想，是誰把他搞成這付德性的，除了他自己之外，就是這家醫院的制度，是這家他服務的醫院不允許他詳細地對病人「告知病情」，並施以健康教育，如果他一定要這麼有良心地對待病人，那麼他就要減少收入。這一家連病情告知都沒時間沒本事的醫院，不會是好醫院。
你上的都是百貨公司啦！
現在的醫院，都已經很商業化了，他們以「老闆」自居，把病人當成「顧客」；他們把醫院打扮得像百貨公司，醫護人員對待病人都笑兮兮的，但非常職業性，一看就知不是真誠的。他們滿足「病人顧客」看病的習慣，你要快，我就快！快！快！快到連病人都忘了自己要的是什麼。
也許你會說：「沒錯啦！那就是我要的啦！」我告訴你，還好你沒生大病，因為你沒上過醫院。你上的都是百貨公司啦！
弗萊克斯納的研究公布之後，1910年和1935年之間，超過一半的美國醫學院合併或關閉。如果你也要求你上過像百貨公司的醫院也要關門，你等於自取其辱，因為有一大群人會圍著你，對你大聲地說：「你落伍了！現代的醫院本來就和百貨公司沒兩樣了。」當你抬起頭來，四周巡望，你發現，除了白色，什麼顏色你都看不到。
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